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辨证论治的成因、特征与境界
发表时间:2015/7/11 7:56:43    评论次数:0

       来源:互联网     作者:孟庆云(原中国中医科学院中医基础理论研究所所长,现任《中国中医基础医学杂志》主编)

       摘要  辨证论治理论的形成,与民族的思维方式、哲学观念和中医学理论结构至为关切。其操作中展示了系统方法,重视个体特异性和证候随机性、治病求本、讲求程式和套路,在多元框架中重视发挥医家创造性等特征。医家的运用有法式检押对号入座,圆通活法医者意也与非法为法协辨开新等境界。
       主题词  辨证/方法
       辨证论治以重视个体化的诊治堪称临床诊治的最高层次,这一操作体系,是在长期实践中形成的。在中医学早期文献里,多从病而治,但也有辨证论治思想之滥觞,如马王堆出土医书《脉法》言:“圣人寒头而暖足,治病者取有余而益不足也。”又《五十二病方》言:“疸病,治白蔹黄芪、芍药、桂、姜、椒、茱萸,凡七物。骨疽倍白蔹,肉疽倍黄芪,肾疽倍芍药,其余各一。并以三指大撮入杯酒中,日五六饮之。”汉代张仲景奠定辨证论治理论基础,至宋代以后,辨证论治始成为主流且涵括了辨病。中医学何以选择了辨证论治?循此途辙的思想前提如何?推原其故,与民族的思维方式、哲学观念和中医学理论结构三者至为关要。而辨证论治本身有自身系统的理论与方法论特征,又在其操作中,不仅是理论结合实践的过程,而且也能从中展示学术素养与境界。

       辨证论治的成因
       英国科学史专家李约瑟曾指出:“当希腊人和印度人很早就仔细地考虑到形成逻辑的时候,中国人则一直倾向于发展辩证逻辑。”早在《周易》、《老子》和《墨子》等著作中,就有着丰富的辨证逻辑方法,并成为人们的思维方式,医者依此审视疾病。《墨子•公孟篇》:“人之所得于病者多方,有得之寒暑,有得之劳苦。”认识到一“果”可出自不同的“因”,有别于简单的因果决定论。在中医学的理论思维中,原因可为结果,结果也可为原因,一因可以多果,一果可以多因。如在《内经》中,五脏六腑皆令人咳,五脏皆可致痹、致中风,五脏皆可为不寐病因等等。除辩证逻辑的同一律外,还有《内经》在阐述理论时,还应用了名与形,象与类,同与异,奇与恒,一与万,决与推,假与索,论与非,微与和等多种辩证逻辑方式,这些也都融入医学理论,成为辨证论治的思维基础。中医学理论的辨证特征决定其临床操作也必然始辨证论治。
       《周易》和《老子》都以“易变”观念阐论事物。《周易》之易变,包括变易、简易和不易,此三易之中,又以变易为最基本形式,重视事物发展过程中的变化性。《易传•系辞》又指出,面对变化的事物,则应该 “唯变所适”。《老子》讲“道可道,非常道”,也讲“常道”与“非常道”之变。中医学动态的看待不断变化,治疗时以变应变,此正确的疾病观乃是受“易变”观念在医学中的体现。《易传•系辞》言“开而当名,辨物正言”,在医学上就以辨为名正言顺之首务了。《周易》以天、地、人为一个大系统,即“三才”观,中医学以三才观之理念,探讨病因病形病能及论治,由是而形成了“三因制宜”的治疗思想。
       以藏象、经络、气血等为要素的中医学理论,非常重视时间因素。恩格斯说:“一切存在的基本形式是空间和时间。”人体也不例外,也是由空间结构和时间结构两部分要素组成。空间结构指的是形体、器官、肢节、骨骼、肌肉等,时间结构批的是生命活动的过程、节律、周期等。空间结构为形而下者的“器”,时间结构近乎形而上者的“道”。西医学在对人体空间结构研究中,建立起构造性人体观理论,现已发展到基因和分子水平,取得了卓越的成就。中医学则重视对人体时间结构的探索,建立了有机论人体观的理论,也提出了阴阳终始、四时五脏、六经气化等学说,它把时间和功能的总和称之为“神”,生命机能称为“神机”,主宰思维并统帅全身生命活动的作用称为“神明”。《内经》以“神转不回,回则不转”为生命的特征。因重视人体的时间结构,在审视病情时则更重视在一定时限内的病能表象,此即为“证候”,诚如王叔和在《脉经》中所言:“百病根源,各以类相从,声色证候,靡不赅备。”证有恒常有变。恒常是其相对稳定状态,是在疾病发生发展过程中,以一组相关的脉症表现出来,体现于病因、病机、病性、病位。变是证的因人、因时、因地之异的随机特征,是同证的个体差异,张景岳称此为“证随人见”。为此,在临床则应审谛覃思,同中求异,异中求同。依随机性法则去处理随机性事物,从证的恒变入手论治疾病,临床便选择了辨证论治。

       辨证论治的方法论特征
       从方法论审视,辨证论治有如下特征。
       系统思维,讲求程式和套路
       辨证论治融辨识病证和治疗为一个体系,而不把“论”与“治”分开,辨证候,识病因酌轻重旨在于确定与优选治法。辨证的理、法落实于方、药,方与药又是医生辨证时的思维物化。辨证论治作为临床的操作体系,其过程是有确定程式的,先搜集病情资料,继以运用医学理论辨识病证,然后立法、处方、议药,可概括为理、法、方、药的程式。辨证论治过程并非简单地一次完成,有主次从略和先后缓急之分,有时根据前次治疗的效果再调整下次的处方用药,这是控制论的负反馈误差调节。由几种治法治方依序组合运用是为套路,套路的运用常使一些难治病证逐一而解。例如《伤寒论》100条:“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者小柴胡汤主之。”对此腹中急痛,小建中汤为第一方案,不效以用小柴胡汤。又如疮疡外科治皮肤溃疡久不愈合者,常用煨脓长肉的治法,其套路是:先重用黄芪以托里透表,继以桂附等温燥药促使化热化燥,由阴转阳,再重用人参党参促进创口肌肉生长。此三步依序运用,共奏溃疡愈合之功。
       重视个体特异性与证候随机性
       辨证论治以运用规范为基本思维方式。《灵枢•逆顺肥瘦》称此为“法式检押”,思维科学称之为模式思维。用为辨证的规范或模式,系统典著作中的理论、名家医案中的典范和近代报道中用群体统计方法归纳的证型等。但在具体辨证时非常重视个体差异,这与西医认为“特殊是普遍中的案例”,重视共性与普适性讲辨病的思维方式相异其趋。辨证论治还强调疾病是发展的,病人在不同时间气化不同,即《素问•五常政大论》所谓“无代化,无违时”。如同是外感,则因人,因季节之异而用药不同。辨证论治注意到既便在相同的病证中,症状与体征的出现是随机的,即“证随人见”,“病无定证”,因此治疗要“有是证,用是方”,“治随证转”,不能一方到底。《素问•方盛衰论》以此要求辨证时应该“知丑知善,知病知不病,知高知下,知坐知起,知行知止”,揆度奇恒而全面地审视病情,这是把人体疾病视为非线性系统的思维方式。
       辨证论治的理路是多元的
       历代医家为辨证论治创立了多种辨证方法,主要有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证、经络辨证、病因辨证、八纲辨证、气血湿痰辨证等,从不同方面体现了诊治疾病的规律性认识,也展示了中医学理论的丰富性。不同的辨证方法,既有其针对性、特异性,有对又可以互通为用。如辨治外感的六经、卫气营血、三焦辨证等方法也可以辨治杂病。近年来随着中西医结合的开展,又提出了微观辨证和影像学辨证等辨证方式,这些都丰富了辨证论治体系。
       重视发挥医家的创造性
       疾病是复杂多变的,中医治病的手段虽多却远非尽善,而且辨证论治在思维方式上,不能适从于非此既彼和用正常值判断的二值思维,对疾病过程的每一环节和具体症状体征,都应作具体、全面、辩证地分析,把医学理论和医家经验紧密结合起来,辨证论治时非常重视发挥医生的创造性,师古而不泥古,灵活运用理论与治法,在医学理论不敷于用时,甚至可以援用哲学理论,“通经以用”、“杂合而治”,有些临床家取法奕道,模拟兵法、善取物性、因势利导,在临证中创造出丰富多彩的治疗案例。辨证论治由此而重视医生的悟性,以“医者意也”为医家名言。

       辨证论治的境界
       辨证论治作为临床的操作体系,是理论用诸于实践的过程。临床疗效取决于医生辨证论治的水平,辨证论治水平的高低又是医生的理论功底、临床经验、思维感悟和文化素养等方面因素综合运用的结果。从学术而言,辨证论治有三种境界。
       第一境界是法式检押对号入座。即是把病人的病情和临床规范相比较,对号入座,与孰相应,就乃从其证的范式名证、立法、处方。如病人有脉浮、头项强痛、恶寒者,与《伤寒论》首条“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”相一致,就可判为太阳病以辛温解表治之。被习用的辨证论治范式主要是经典著作、名家医案及论述、教材和国家及学术团体分布的医疗规范。《灵枢•逆顺肥瘦》对这种辨证模式进行了概括,说:“圣人之为道者,上合于天,下合于地,中合于人事,必有明法,以起度数法式检押,乃后可传焉。”《内经》所说的“法式”即是规范、范式,“检押”即是核对、对号。利用规范进行辨证论治具有易用性,便于掌握。但有时辨证、处方模效璧合却疗效不显,多与方药不当有关。一种是“有方无药”,寇宗*《本草衍义》说:“方可持者药也”,虽是运用成方,但各药间的比例不谐或用为君药的药量不足,如补阳还五汤用90克之黄芪尚且无效,得用到120克才行,故方歌曰“四两黄芪为主药”,又如泻心汤大黄得用到30克才可收功。另一种情况即“有药无方”,处方之药全合证候,但各药之间全无组织,不分君臣佐使,是“凑合方”,也往往无效。可见,辨证正确还得把握好处方用药才行。
       第二境界是圆通活法医者意也。正因为疾病有不确定性,才需要辨证论治。对病证,不仅需要从一切方面、一切联系和媒介进行本质辨证,还要发挥医生的悟性,以其意象思维,在没有辨证规范的时候,以己之意,通古人之意,作出证候的判别或活用治法,以用意之奇,方药之巧而收治疗之功。《素问•至著教论》称之为“愈悦意而已”;《灵枢•力针十二原》称为“以意和之”,后世医家遂言之为“医者意也”,并把治法的灵活运用称为法无定法或圆通活法。这也是对“有是证,用是方”的突破。朱丹溪说:“古方新证,安能相值。”以其医者意也或圆通活法,却可以扩大方剂的适用范围,治疗很多疑难杂证。此神思妙用的契因,在于医生辨证论治的意匠所在。
       第三境界是非法为法协辨开新。《素问•天元纪大论》言道:“神用无方谓之圣”。达到此等境界的人,在辨证论治时,能动地发挥悟性,压缩辨证论治的思维程序,捕捉病证的要害而识病机,察脉证之真,但见一证而突破四诊合参,或如王应震所言“见痰休治痰”,或运用套路引病邪入彀中而除之。如有治糖尿病者,先用乌梅丸截厥阴,次用小建中引病达太阳,后以五苓散驱邪外出。《老子》说:“治之于未乱”,《淮南子》也说:“良医者,常治无病之病。”《内经》多处讲“上工治未病”,以治未发。治萌芽,防传变为上工。清代温病学家戴北山提出被近人所称为的“超前截断”,也属于此类。在临证中,“不治之治,见症求本”者亦属上工。如有的医生,教病人心理调整和养颐锻炼,不用药物而获用药之效。文史学家司马迁言道“略协古今之变”、“ 厥协六经异传”,作为医生,能够在临证中,总结、综合古今辨证论治理论而有所创新,当是最可贵的。例如有人读习《伤寒论》97条,以“休作有时”为小柴胡汤之“方眼”,又据此把小柴胡汤用为治过敏性疾患,之后又反复筛选加减研制了抗过敏的新药,此等协辨开新当是辨证论治的更高层次,如果说法式检押对号入座是必然王国的界域,那么,能够达到圆机活法医者意也者,已步入到自由王国的界域了。而非法为法协辨开新已登入创新王国的门庭了。

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