转换到繁體中文
留言板
本站全站搜索
您的位置 : 首页 > 文章 > 方剂 > 正文

炙甘草汤之君药为生地黄论
发表时间:2008/2/28 20:04:50    评论次数:0

       来源:中国中医药论坛

       【摘要】炙甘草汤是临床常用方剂,然而后世医家对该方君药尚缺乏统一认识。本文从君药的含义、炙甘草汤证病机、生地黄本草源流及功效、剂量等方面阐述本方君药应为生地黄。
       炙甘草汤首见于《伤寒论•辨太阳病脉证并治篇》,其云:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》篇附方:“炙甘草汤(一云复脉汤),治虚劳不足,汗出而闷,脉结心悸,行动如常,不出百日,危急者,十一日死。”此方正如喻昌言:“仲景伤寒门内治邪少虚多、脉结代之圣方也,一名复脉汤,《千金翼》用之以治虚劳,《外台》用之以治肺痿,……究竟本方所治,亦何止于二病哉!”然而,后世医家对该方君药尚缺乏统一认识。有的认为生地黄为君,如柯韵伯曰:“用生地为君,麦冬为臣,炙甘草为佐,大剂以峻补真阴,开后学滋阴之路也。”(《古今名医方论•卷一》)有的认为炙甘草为君药,如钱潢云:“此方以炙甘草为君,故名炙甘草汤。”(《伤寒溯源集•卷二》)更有认为炙甘草、生地黄共为君药,可谓众说纷纭,莫衷一是。笔者认为该方之君药应以柯韵伯所言为是,现就此探讨于下。
       君药的含义
       所谓君药,《素问•至真要大论》云:“主病谓之君,佐君为之臣,应臣为之使。”其后金人张元素言“力大者为君”,并在《医学启源•用药各定分两》中更具体地指出:“为君最多,臣次之,佐使又次之,药之于证,所主停者,则各等分也。”元代李东垣《脾胃论》对君药论述较为详尽,其曰:“君药分量最多,臣药次之,佐使药又次之,不可令臣过于君。君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣。”“凡药入所用,皆以气味为主,补泻在味,随时换气,主病为君,假令治风,防风为君,治寒,附子为君,……兼见何病,以佐使药治之,此治方之要也。”清•吴仪洛在《成方切用》中进一步解释:“主病者,对证之要药也,故谓之君,君者味数少而分两重,赖之以为主也。佐君谓之臣,味数稍多,而分两稍轻……”由此可见,君药即针对主病或主证起主要治疗作用的药物,是方剂组成中不可缺少的部分,君药药味较少,而且不论何药作为君药,其用量比作为臣、佐使药应用时要大。
       炙甘草汤证病机
       炙甘草汤列太阳篇末,冠伤寒。何谓伤寒?《素问•热论》有:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”仲景又曰:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”此示病由外感而起,外邪犯表,首犯太阳,导致太阳生理功能异常,发则为太阳病。太阳表证有太阳中风证、太阳伤寒证和太阳温病。炙甘草汤条上白虎汤方有:“伤寒脉浮滑,此表有热、里有寒,白虎汤主之。”今至炙甘草汤条不详其变,不见太阳表证,而出现心动悸,脉结代的证候,说明表邪尚未解除,病已由表入里,由于太阳与少阴互为表里,故亦由阳转阴损及少阴,少阴为心肾两脏,若不传足少阴肾,便传手少阴心,若少阴内虚,则极易出现少阴心悸之证,心之阴血亏虚,阴损及阳则阳气不续,脉道失充,气血运行艰涩,脉难持虚,而现脉结代。所以,炙甘草汤证病机应为正虚挟邪,正虚为心之阴阳气血受损,邪为表证未解,而以阴血亏虚为根本,此乃“证”之关键。故须滋阴补血,以图充脉养心,心既得养,则阳气得续,脉道利,正气来复则诸症可愈。而本方唯有生地黄具统解诸证之功效。
       炙甘草汤之君药应为生地黄
       1、炙甘草汤中生地黄之本草源流:地黄原有干地黄、生地黄、熟地黄之别。其名始载于《神农本草经》,谓:“干地黄,味甘,……生者尤良。”《神农本草经》序例总结出中药有生用、熟用之分。考干姜条下亦记有“生者尤良”之说,故此“生”是“鲜”,即指鲜地黄或生地黄。后世医家对此亦有共论,并对地黄之干、鲜品在药性、功用等方面有了更深刻的认识,故之后的本草著作中,将此药物之干、鲜品种分条述之。生地黄之名始见于《名医别录》,云:“生地黄,大寒。……瘀血留血,衄鼻吐血,皆捣饮之。”熟地黄首见《本草图经》,是唐代以后的加工炮制方法。《神农百草经百种录》有:“古方只有干地黄、生地黄,从无用熟地黄。熟地黄乃唐以后之制法。"《伤寒论》之炙甘草汤所用生地黄应是地黄的新鲜块根,也就原生地(《本草正义》)或鲜生地(《本草便读》),并非现今所使用生地黄之称,现今所用生地黄实乃干地黄也。张璐《本草逢原》谓:“按生地黄与干地黄……,岂可混论,观《本经》主治,皆指新者而言,祗缘诸家本草从未明言,且产处辽远,药肆中仅有干者,鲜者绝不可得,是不能混用之失曷。”
       2、炙甘草汤中生地黄之功效:生地黄与干地黄两者炮制方法不同,功效有别。如《药性论》言:“(生地黄),解诸热,破瘀血,通利脉闭绝,亦利水道,捣薄心腹,能消瘀血。”《医学启源》:“生地黄气寒味苦,凉血补血,补肾水真阴不足。”《本草逢原》则称:“干地黄已经炙焙,力能止血,安有伤中血痹,折跌筋伤等治乎。至于伤中日久,积聚内形,寒热外显,并宜鲜者作汤,统领他药,共襄破宿生新之功。……予尝纵览诸方,凡药之未经火者,性皆行散,已经炙焙,性皆守中,不独地黄为然。”从以上论述可知,地黄鲜品功效绝非其炮炙品可替代。鉴此,《神农百草经百种录》中指出炙甘草汤中生地黄的作用:“地黄专于补血,血补则阴气得和而无枯燥拘牵之疾矣,……熟地黄以之加入温补肾经之药中,颇为得宜,若于汤剂及养血凉血等方,甚属不合。盖地黄专取其性凉而滑利流通,熟则腻滞不凉,全失其性矣。又仲景《伤寒》一百三十方,惟复脉用地黄。盖伤寒之病,邪从外入,最忌滋腻,即使用补必疏拓之性者方可入剂,否则邪气向里,必有遗害。”
       3、炙甘草汤中生地黄之剂量:本方中地黄之分量达1斤之多,创张仲景所有经方中单味药物量之最,折合今之剂量,达222g,考古今煎服方法不同,取原剂量的1/3,其量仍有74g之多。“中医用药难得之秘在于量上”,此语不仅揭示了量的重要,也揭示了方剂比例关系的重要性。只考虑经方方名为君药,舍弃药量的方法是不妥当的,不能全面反映张仲景的学术思想。左季云言:“地黄分量独甲于炙甘草汤者,盖地黄之用,在其脂液能营养筋骸,筋脉干者枯者,皆能使之润泽也。故沈亮宸曰:此汤为千古养阴之主方也。”临床应用表明,生地黄重用效果明显,对阴血亏损型心律失常有很好的疗效,且未发现有明显副作用,此点亦证明仲景经验之可靠。
       炙甘草汤病机为正虚挟邪,阴血亏虚为根本,而生地黄在炙甘草汤中既能滋养阴液,以复脉之本,又能补血活血,通行血脉,使补中有行,且可以清热生津,达表祛邪。一药兼三职,分量又独重,完全符合君药的含义。
       炙甘草在原方用量为4两,通观《伤寒论》、《金匮要略》158方次中皆现甘草之身影,在所有方剂中,橘皮竹茹汤方中甘草量为最大,达5两,而在甘草泻心汤、芍药甘草汤等方中也有4两之多,一味甘草,被仲景运用得纵横融汇,左右逢源。究其原因,甘草有强固、监制、缓急、协和之功,在不同配伍结构中发挥不同功效。但从炙甘草在方中功效来看:其补气之力不如人参,滋阴养血之力不及地黄、麦冬、阿胶,温阳之力不如桂枝;从其剂量来看,量仅为地黄用量的1/4,何以能成统领之将?方以炙甘草为名者,实取其载药入心,以充血脉,使气充则血行之意。
       综上,炙甘草汤应以生地黄为君,麦冬为臣,峻补真阴,然寒凉之气,无以奉发陈蕃秀之气,而寒终不散,故必须参、桂佐麦冬,以通脉散寒,姜枣佐地黄、炙甘草,以和营达邪,阿胶、麻仁亦佐地黄补血,而真阴自复。程知《伤寒论议释》曰:“心主血,脉结代,心动悸,则是血虚而真气不续也,故峻补其阴以生血,更通其阳以散寒,无阳则无以绾摄微阴,……观小建中汤,而后知伤寒有补阳之方;观炙甘草汤,而后知伤寒有补阴之法也。”后世医家,如沈金鳌用治热劫燥病,吴鞠通用本方化裁之加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等治温病伤阴之证,用临床实践佐证了该方滋阴养血立方本意,扩大了该方的使用范围。