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胡希恕金匮要略讲座
腹满寒疝宿食病脉证治第十
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       趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难两胠疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。
       趺阳脉就是脾胃脉,候脾候胃的,微者是虚,弦者是寒实,弦脉一般和紧脉差不多,主寒又主实,是寒实。胃既虚,寒又盛,所以法当腹满,我们讲《伤寒论》太阴篇的腹满而痛,这是虚满,是虚满有寒。假如要是不满,可是胃是虚的,那么就算寒不在胃里,也必从下往上攻,所以大便难。
       两胠疼痛,两胠就是两胁,道理是一样的,因为胃虚啊,我们说邪之所凑,其气必虚,所以寒在下乘着胃虚就往上了,往上攻,所以两胠疼痛,那么这气往上攻,不往下去,所以大便难,这是寒从下上乘的一种现象。
       「当以温药服之」,这温药服之是双关的,上面那段「法当腹满」当然也要用温药了,那么「便难,两胠疼痛」这个病也要用温药了。这一段它分为两解,一个是趺阳脉微弦,微者胃虚,弦者寒盛,胃虚又有寒,依法当腹满,不过这是虚满。「不满者必便难」,如果不满,胃虽然虚,可是寒当时没在胃里头,那么当时就不满,光虚而已。可是他不只胃虚,下面还有寒,一定有寒,不然脉不会弦的,这下面的寒也必乘虚而上攻,所以「大便难,两胠疼痛」,道理就是由于胃虚,寒从下上。这两种情形,无论是胃虚而满,或者是大便难、两胠疼痛、寒从下上这种情形,都应该用温药来治疗。
       那么该用什么温药呢?他在这没有具体讲,这是原则上的说明。当然腹满不只是上面讲的都是虚寒,事实上它有虚、有实、有热、有寒,不是都一样的,所以底下对腹满有所发挥。
       病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之;舌黄未下者,下之黄自去。
       腹满有实有虚,实满里头有东西,按着有抵抗,大力按,有拒按、有疼痛,就是胃家实那种满,一按就疼;如果胀满,按之不痛,表示里面没有东西,所以也就不疼,因此不痛者为虚。
       假设里头实的很,你碰不得,一按他就疼,这为实,实者可下,虚者不可下也。舌苔黄这是里实的一个症候,我们临床上常看舌苔,腹胀满又拒按,舌苔再黄,肯定是里头热实,那么没下的时候舌苔是黄的,下之后,病实解了,腹满也除了,那么这舌苔黄也自然解了。
       这一节主要是说腹满有实有虚,怎么个辨证呢?这里提一个方面,腹胀满,按之疼,这是实,能按者这是虚;如果实,大概舌苔黄的多,那么你下之后,里实好了,苔黄为之去。
       那么他没说虚怎么治,不过上面说了,只要是虚胀虚满就要用温药服之,底下又有这么一段。
       腹满时减,复如故,此为寒,当以温药。
       上面说的是腹满虚实的辨证方式,这个说的是只有虚寒的情形。虽然腹满,但他不是一直都这么满,有时候他会稍微好一些,可是过一会儿他又会再满起来,那么像这种有时会减轻的腹满呢,这是属于寒,言外呢,要是不减,就是属热,不属于寒。
       这个腹满,有时候这个寒也去,他就不满了,可是病还是没好,那仍然是有寒的啊,只不过是寒减一点,胀消一点;有时候寒加重,满也加重,但是他满了,和以前没什么大差别,所以腹满时减,那么这一类大概都属于寒,寒当然要用温药来治疗。
       这个实与热,虚与寒这个东西啊,有的时候在里边的病是不可分的,虚则生寒,实则生热,如果这个胃没有虚,它不会寒的,总是胃气虚衰,它才寒,寒才乘之。
       病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实,而利不止者,死。
       这个躁啊,应该是燥,干燥的燥,不是烦躁的躁,就是口干而渴的意思。胸应为腹,这里在《医宗金鉴》说的是对的,说这两个字是传抄有误。
       这个「病者痿黄」,是说这人枯萎瘦弱又黄,面无血色,是指这个人很虚弱。燥而不渴,口干但是不渴,口干且渴是阳明病,属于热实;燥而不渴,是寒实。咱们讲太阴病,下利不渴者,属太阴,什么道理,以其脏有寒故也,里面有寒,所以它不渴,那为什么燥呢?它是津液不生,这个寒充斥于胃,谷不化,气不生,所以口也干的很,就是缺阴少液的这种干,但是有寒的关系,所以他不渴,所以说是寒实之象。那么燥而渴者呢,这是一个热实之像,那么这个燥而不渴是寒实之像。
       人这样的瘦弱,他的中气也是虚不得了啊,出现口燥,都波及到津液方面了。「腹中寒实,而利不止者」我们由燥而不渴就知道里头有寒实,可是寒实又保持不了,胃肠失去收涩的能力,而利下不止,这是虚脱的象征;胃虚寒实,而不能收涩,这是胃气衰败虚脱之候,所以主死。
       这也是说这个腹满、实满,有寒实,也有热实,热实姑且不论,在伤寒论讲的很多了,用承气汤。如果里头有寒实,也可以攻,后头就有拿温药攻之的条文,就是温下的法子。他这个寒实如果不下利不止,表示胃气已经衰败了,机能沉衰不能收涩了,这个不经下了,所以非死不可,而且呈虚脱的一种形象。
       寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。
       上面讲的两胁下痛,与小柴胡汤少阳证很相似。这个呢,他说这个也是脉弦,脉弦不一定尽主寒了,这里说的是少阳病。
       寸口脉弦,所以他胁下拘急而痛,胸胁苦满而疼痛,这是小柴胡汤证,这是说邪已传入少阳。但是其人啬啬恶寒也,这个啬啬恶寒是表未解,这就是太阳少阳并病,那他搁这一段是干什么呢?这是古人对这个疾病的认识,说这个里面的寒也是从外来的,它说从外来是由表传半表半里,它也能传里,是这个意思,所以他搁这么一段,这后面会说的越来越清楚来。
       夫中寒家,喜欠,其人清涕出,发热色和者,善嚏。
       中寒家,就是指中于风寒的意思了。喜欠,就是打哈欠,这个各个注家的意思是多样的,这个初感寒的时候,在皮肤能够使九窍不通,不光喜欠,同时也喜嚏,这个在金匮要略头一章就有,我那时候没讲,他说这个风寒客于皮毛的时候,没达到里面,能够使九窍壅塞而不通,所以喜欠善嚏,就是这么发生的,事实上就是实而在表嘛。
       中寒,其人下利,以里虚也,欲嚏不能,此人肚中寒。
       这一节是解释,寒怎么跑到里头去了呢?这个中寒的人啊,由于其人里虚,那么这个寒趁里虚而侵入于里了,这个人之所以下利就由于里虚造成的。那么这个时候寒离开表了,他就不再打喷嚏,言外也不能打呵欠,故欲嚏不能。那么这个寒已经在里,所以「此人肚中寒」,这个寒在肚子里头,就是不在表,所以他想打喷嚏也打不出来了。
       那么这几节啊,就是说寒之中人,也是由表及内,经过半表半里再到里。因为其人里虚,所以这个寒邪啊直入于里,而为下利,这就是肚中有寒了,这个时候就不能打喷嚏,这都是原则上的东西,做个参考。
       这个是古人对疾病的看法,那么对寒疝的看法,这是成问题的,那个我们讲到后面再说。但是中医辨证是这样的,中医认为这是寒,是根据辨证来的,用药也是用大温性药来治疗,那么这个为什么能治疗呢?能有效呢?后头讲到那的时候我们再讲。事实上这一章啊很好,也很要紧,因为内容多,所以今天大概也讲不完。
       夫瘦人绕脐痛,必有风冷,谷气不行,而反下之,其气必冲,不冲者,心下则痞也。
       他反复的讲,这里头有沉寒客冷的人,他就绕脐痛,所以寒与热都能使人痛,尤其是寒,在肠胃里刺激肠胃,他准疼的。也由于里头有风冷,不能消谷,谷气不行,所以人瘦。人身上这个肥瘦啊,这就关系到这个西医说的水分,一百斤的体重里头水分占的比例相当的大,这个水分哪来的,就由胃供给的,这就是中医说的津液,也叫津气。那么胃不能够化谷生津,所以人要瘦的,他这个「夫瘦人绕脐痛」是有道理的,把几句搁到一起理解就好了。
       这是由于里面有沉寒客冷,不能消化水谷,谷气不行,所以瘦人他要绕脐痛,这个肯定是有寒。那么这样的只能用温药了,可是这个大夫不知而反下之,「其气必冲」啊。如果虚其胃,胃的功能更是为之沉衰,那么这个寒哪更是往上冲,所以其气必冲。「不冲者」,虽然下后胃虚了,但没诱发到冲气这个阶段,心下也一定痞坚,就是痞硬了,这就是人参证。他胃虚了,客邪之气往这里聚,他可能造成气冲,可是他没造成这冲气,那么即使不造成气冲啊,他必定心下痞硬,这个就是人参证。
       咱们讲那个甘草泻心啊、半夏泻心啊,你们回去看看这个伤寒论里头,讲这个心下痞硬讲的很好,那都是人参证;心下痞硬,就是胃虚,一泻下,造成胃虚,里头没东西了,那么这些客气、水气,全往胃这里头来,所以胃这个地方反倒痞而硬,所以这是虚的样子。底下是出治疗了,以上反反复复的是在辨证上议论。
       病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
       腹满而发热,这肯定是热、是实满了,这个是阳明病的现象。但是虽然发热十来天,可是他这个脉呢,还浮而数,这是太阳病的脉,脉浮而数,表示病还在表,那么假设这十来天要是真正的尽是里热的关系,人是不能吃东西的,这个地方啊你们都得对照这个咱们讲过的伤寒论阳明篇,里头有这么一节「阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之」就是说如果能吃者,但硬耳,大便就只是硬;不能吃的呢,表示这个胃里头有东西了,有燥屎五六枚也,用大承气汤攻之。这个地方都给这里做解释,所以他这个书啊,一个的手笔啊,他前后呼应的。
       所以咱们可以看得出来,这一段就是说,如果是真正阳明病的那种实而发热,它不会饮食如故的,它不能够吃,因为他胃里头有所结滞。那么现在还能吃,而且脉又浮而数,这表示还有表证,说明腹满发热这个证候,特别是这个热既是有里,同时也有表没解,所以他用厚朴七物汤啊。
       这个地方很好,这就是辨证,他个文章啊就是精,细如牛毛那么细,不熟的话就使自己看不懂,所以你读那个伤寒论啊,要搞熟它,你熟了,这么一读就懂了,不然的话,你怎么懂啊,就一个脉浮数,怎么就知道又有表又有里啊。伤寒论还有这么一节他说「病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之」,它有这么一节,那么就是说没有表的关系了,所以可以下之;这里是有表的关系,所以这个「饮食如故」很重要。
       发热已经十天了,腹胀满,要真是阳明内结啊,一定波及到这个胃,这个阳明病是由下往上,先大便不通,所以他在下边,逐渐往上,最后影响到心下、胃的部位,十来天是可以影响到这的;如果没有影响,就不是阳明内热了,而有表不解的关系,所以这个脉浮而数。那么治疗呢,两方面一起治疗,厚朴七物汤,就是用三物厚朴汤加上桂枝甘草生姜大枣。这三物厚朴汤就是小承气汤再加重厚朴枳实,主要就是消胀,就是小承气汤证而突出表现在胀满,所以把厚朴枳实这两个药增加分量。
       那么另外他有外邪,他用的是桂枝生姜甘草大枣,就是桂枝去芍药汤,桂枝去芍药汤也治桂枝汤证,那么这里他是气往上冲的厉害,因此他把芍药去了,所以他用桂枝去芍药汤来解表,厚朴三物汤以治里,表里同治,所以这个方名叫厚朴七物汤。
       这段都挺好的,文章也够精致的,伤寒论这本书非熟不可,大家要好好看看,我这么讲了,拿笔记一下,回去找一找,看看伤寒论是不是这么说的。那么至于这个方后的加减要不得,我们开始讲就说了都不要。他说右七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。这都没问题的,底下的去加方,呕者加半夏五合,他这就是胀满啊,外面有表证发热,这个呕加半夏是可以的,这个不算错。下利去大黄,他怎么能下利呢,真正下利腹胀满,决不是实满,要是实满就没有去大黄的道理,所以这又是瞎说;如果下利呢,下利就不要泻了,这后人就是这么想的。寒多者加生姜至半斤,那么这个寒多也不能用三物厚朴汤,你用小承气汤,寒多你治谁呀,光加生姜就行了吗,这都是瞎说。
       所以这每个方子后面的加减都不合理,有的是对的,但是与这个病情也是不相符合的,你像这个呕,呕是可以加半夏的,但是根据这个具体的内容没有这些东西,没有或呕,要是有或呕那还凑合,所以他这个加减的处理啊,这都是哪个好事的注家的注文,以前都是抄本啊,互相传抄,以误传误,就有这些事情。
       那么到这个地方,他把腹满这个治疗他是讲完了,但是这个书你们看看,没有治虚满的,这个虚满只是在原则上说的,就是用温药,在伤寒论里有,伤寒论里头,下利腹满者,同时身疼痛,当救其里,用四逆汤,他这个虚寒的腹满啊,得先救里,这是一。第二啊咱们在伤寒论里有厚朴半夏生姜甘草人参汤,这个方剂也是温补胃而消胀的,那么他这里不说,可以参考以前,那里有的。
       他就提一个特殊的,既有表又有里的,他特别提出来了,那么又有一个,这个里胀满的厉害,那承气汤也得变化用,所以把这个小承气加厚朴枳实。他举了二个例子,当然不够全面。就我说这个虚寒,这个书上没有,没有我们想象也可以想象出来,当然因证而施了,总而言之用温药,哪些温药呢,你像四逆汤、吴萸汤等都是温药,如果他现吴茱萸汤证,还有腹胀满,你加上消胀药也行嘛,你像呕而头痛,腹胀满,你加厚朴枳实不行吗?我认为行的,即使与半夏厚朴汤合用都行,他这里在原则上讲了,这个书上就是略,金匮要略嘛。底下主要的是还讲腹满的,咱们先把腹满讲了,以后给你们说说这个寒疝,大家下去准备,寒疝这个病,我们得好好研究。
       腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。
       这也是温药啊,这个满他不是腹满,是胸胁逆满,这是由于腹中有寒气。这个寒气啊,是寒和水气,就是腹里头,既有寒,同时也有水气,所以他加个雷鸣,雷鸣就是肠鸣的厉害;切痛者,痛的也相当的凶,所以这个方子,他治寒疝的、治疝气痛的,但是得有这种情况,主要是有胸胁逆满、呕吐。
       从这用药上看附子粳米汤,这个方子挺好的,事实上寒疝用这个方的机会也是有的。如果这个人呕吐,胸胁逆满,雷鸣腹痛的厉害,这个就是寒疝也可以用的,如果不是寒疝,一般的虚寒肚子痛的厉害也可以用。咱们看看这个方子,大家就明白了,它主要是用附子附子这个药主要是去寒,但是对这个寒疝来讲,这个去寒就不够用了,怎么讲呢?这个寒疝,现在包括多少病呀,很多呀,第一个就是小肠疝气,小肠疝气就是发生在我们这个小腹,也就是中腹以下。这个宰猪、收拾猪,大概都看到过吧,有这个油网把肠子包着,摘这个东西很费劲,它就是在肠子外头,有个油网整个把肠子都包着,那么人身体虚弱,主要是虚弱,弱到什么程度呢,组织松弛了,这油网本来没什么缝的,结果因为虚弱造成组织松弛,所以他裂缝了,肠子漏下一块在外头就坏了,这疼的不得了,这咱们叫小肠疝;那么也有掉一块油卡在那里的情况,也是疼。那么这不关乎寒,不是寒而是虚,主要是虚,附子、乌头呀,它就能够把油网这个组织振兴起来,它不是松弛嘛,附子、乌头能使它紧张,恢复它,所以小肠就能回来,它不是寒的问题,古人只能看到寒的问题,上面这是我们根据现代医学上参考研究了,也不一定对,这是我个人的看法。
       还有一种疝痛,这个寒疝的疝呀,就是痛,剧痛,为什么叫寒疝呀,因为遇到冷它就发作,有这种病的人也不是天天发作的,得天凉了,遇到受寒,它容易发作,事实也是这样的,所以古人把它叫作寒疝,就把病的原因归到一个寒上,但是方才说的那种与寒没关系。
       还有一种,就是咱们现在说的肠梗阻呀,肠子折迭啦,也都与它松弛有关。这个肠子本身松弛,他拧劲了,平时人好好的,他的组织都是相当的紧,不会松弛的,不会到那个份上,要是到那个份上,那也是疝痛,也现出了这个人四肢冰冷等等的,也影响这个消化系统了,咱们说血不到手,手就凉了嘛,不到足,足也凉了嘛,它这就显出了一片虚寒的状态,那么这个也是器质上的病变,也并不是关于寒的问题,这个也很重要,我们后头要讲的。
       那还有一种叫虫疝,也就是虫积,这个东西特别多,尤其是蛔虫,咱们现在说是跑胆道里头去了,叫胆道蛔虫症,那个疼法,古人叫做虫疝,那个我们就要用大建中汤,有蜀椒等,蜀椒可以杀虫,虫子遇到蜀椒、干姜啊,常常就会跑出来,这个我们后头要讲的。
       这个寒疝呀,事实上包括了现在这些病,如肠梗阻呀、肠折迭呀,总而言之就是肠子闭塞,现在得这个病,西医就要马上手术的,不通过手术,折迭或扭转的地方就坏死了,这个西医非动手术不可,但是中医不用的,这个后面我们要讲。
       所以我们方才讲附子粳米汤,它是有治寒疝的情况,但是得合乎它的条件。根据它这个症候,这个半夏治疗呕逆,去水治呕逆。附子振兴机能的沉衰,使松弛紧张起来,它起这个的作用,但不一定它就是温,你搁旁的温性药就不行。甘草大枣、粳米这都是甘缓止痛药,所以临床看到往上来有水逆,有寒、有水气,造成胸胁逆满、呕吐、肠鸣胁痛等,有用这个方子的机会,就是寒疝也有,寒疝我们还没讲,在这先略略提一提。
       痛而闭者,厚朴三物汤主之。
       什么叫痛而闭者,他的话简的很。痛,腹满痛,腹胀满而痛,大便不通,就是这个。那么这个用厚朴三物汤,前面讲了,你看这不是小承气汤嘛,厚朴枳实大黄,这三个药就是小承气汤,但是这个厚朴枳实的量,你对着伤寒小承气汤看就知道了,都增量了,也就是这个方剂以厚朴为主,小承气汤以大黄为主,这里把大黄搁到次要地位了。
       但这个方子咱们在用的时候,这个大黄的量还是大了,不过它这个以水一斗二升,先煮二味,取五升,五升就五付了,五付要是四两,那也不算大,有几付,拿几除,不到一两,拿现在说不到三钱,所以我们用大黄一般量呀,要是不是真正的大实大热,用6克蛮好的,把厚朴枳实增大量就行了。这都是说实满。
       按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。
       这个地方很好,它当然是有柴胡证,这肯定的,可是他单提出个心下来,这与承气汤不同呀,我方才也讲了,承气汤啊,我们那个大承气也一样,他通便,他对下边起作用的厉害,所以这个大承气汤的形成啊,也是由下往上,开始燥屎,大便干,逐渐往上影响到胃,影响到胃那很重了,我们方才那节就是的,他说「谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也」不能吃,这里头有东西了,不光是在下边了,往上影响到胃了;「若能食者,但硬耳」要是能吃呢,只是大便硬了,总而言之,这得用大承气汤。
       可是这个柴胡剂它不一样,柴胡剂呀,它由心下来,两胁心下这个地方,所以我们用药呀,这个人该用下剂,可是它这个病在胸胁心下的这个部位,你要用承气汤,一点用都没有,你要给他吃试试,肯定没用,这里主要是它有柴胡,它治胸胁,所以这个大柴胡汤证开始有个心下急,心下急就是心下这个部位较憋,不但憋,你要按它,还疼,这就是心下急的证候。
       那么大柴胡汤证,他就略了,因为在伤寒论讲的很多了,读书的人在这里会想到有大柴胡汤证,呕逆呀、胸胁满呀,这他是准有的,但是他这个是满在心下、两胁,不是底下,这个你要不是用大柴胡汤,用承气汤没用,用三物厚朴汤也没用,所以用药,你不按他这个书上你掌握不了。
       为什么只要咱们一认为是上焦的病,动则用大柴胡汤来加减,因为病它不在底下,所以对这些个病,你搁什么泻下药呀。大承气汤它是攻大便的,所以一再强调,下边有燥屎,到那么个份上了,才用大承气汤,用它去治,用它的火候,它不说心下如何如何的。当然如果要是从下边硬满到心下,而且大便要硬,那更了不得了,那非大承气汤不可(Stanley按:从心下至少腹硬满而痛,应该是大陷胸汤证)。
       那么它这个柴胡证开始来它就从上面,像胸胁满、心下急、郁郁微烦这些症候,它都在这里,所以他这里特别提出来了按之心下满痛,就是要你跟大承气汤做个鉴别。临床上一个病人要是心下按之满痛,可是按着肚子,就是肚脐以下的部位,却又不怎么痛,那么这时候你要用承气汤就不行了,这得用大柴胡汤。
       这些都很好呀,这好在文章简,就是我讲起来你对照着看,心里头呀就有数,要不然都是腹满,为什么这个搁大柴胡汤,那个搁厚朴三物汤啊,这个分别究竟是在哪啊,就这两个方剂,你们好好的认识就行了,这都很重要。所以这个金匮要略的书,不好讲的很,要不你在这讲心下满痛用大柴胡汤,一点趣味也没有,他也白写这一条,事实上他是有作用的,大柴胡汤咱们在这个伤寒论讲过了,就不再详细讲了。
       腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。
       上面还有一个,「腹满时减,复如故,此为寒」,与这节是对照的,那个就有虚寒,那个当然是不能下。这个如果腹满不减,就是有所减,也微不足道,胀的还是很明显的,当须下之,这没问题,因为它是实。要是虚寒呢,它是时减时胀,时满而且有所减,但是有时候回来还是那个样子,但是真正的实它不减,它里头有结实的东西,比如有宿食,吃的东西在胃里头,你不把实去掉,它怎么能够减呀,不会减的。
       虚胀里头没东西,它光是寒,这个寒气一下去,当时一下子就好了,可是寒又来了,它又胀了,它是那么一种情形,它是无形,这个虚寒是无形,没东西,这个实确实有东西,它燥结在那地方了,它不减,即使外面看着减了一点,那也微不足道,还是胀的相当难受,所以这个当下之,「宜大承气汤」。
       这个是「宜」,不是「主之」,这个在临床上口气都含蓄啊,要你自己去看,该用大承气汤的就得用大承气汤,你不猛攻,它这个胀满消不了,里实去不了;有的时候就得用小承气汤,或是用三物厚朴汤就行了,所以他不搁个大承气汤主之。这就是说有用大承气汤的机会,就用大承气汤,可以用,但是在临床上你还要细辨了,这个大承气汤方在痉病中已经有了,就不细讲了。
       咱们今天就讲到这里,到这呀他把这个腹胀、腹满,不但在原则上讲了,在具体证治也讲了,下回就研究寒疝,寒疝这个病呀很重要,因为大家对它认识都不清楚。
       心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。
       「心胸中大寒痛」,它这个寒冲逆于心胸,所以心胸中感觉大寒痛。「呕不能饮食」,它胃中有寒有饮,就不能吃东西;胃虚里头有寒,他不能吃的。「腹中寒」,主要这个寒在腹中,在胃肠里面了,它往上攻呀,所以心胸中感觉大寒痛。
       「上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近」,「上下」应该连在前面,「出见有头足上下,痛而不可触近」,它这是什么意思呢?就是胃肠里头呀,是沉寒客冷,寒的厉害,它刺激这个胃肠,造成胃肠蠕动的很厉害,这个腹皮由于胃肠的蠕动,腹皮也动,所以他说「上冲皮起」;由于肠子蠕动的厉害了,这肠子本身也薄,有寒刺激肠粘膜,它就蠕动。
       「出见有头足上下」,它这个上下出没无常呀,一起一伏,就像有头足似的,这起个包,那起个包,上下乱动,就像有头足似的,这是一个比喻的话,它不是真有头足呀。「痛而不可触近」,腹中痛的更厉害,这个疼甚至于不可触及,那么「大建中汤主之」,这个说的是所谓的寒疝。
       这个大建中汤与小建中汤不一样,这个大建中汤呀,是大温,既用干姜,又用蜀椒,同时还大补,搁人参。小建中汤则是在桂枝汤的基础上,一方面解表嘛,同时呢因为它那个疼呀与芍药还有关系,所以加量芍药。另外呢搁饴糖,这个饴糖呀,甜它能止痛,性又温,所以它可以建中呀,主要的这个方剂是温补胃。要特别注意的是芍药是个苦寒药,这个治寒疝用芍药的机会很少啊,要用也不能用那么大量。
       那么这个方剂与小建中汤绝然不一样,因为大温大补,所以叫大建中汤。它用了大量干姜,这个干姜治呕;干姜附子都是大温性药呀,干姜偏于治上。大建中汤它必有呕,那么小建中汤没有呕呀,「呕者不可与建中」是指小建中说的,临床上要注意这个它有呕,所以我们遇到这么一种病,那么它这个证候是虚寒,有呕,这个心腹觉着寒气痛,尤其这个腹中痛的厉害,至于这个上冲皮起,这个不一定,要有这样就更明显了,没有也可以用的;再来它有人参就有心下痞硬,所以是呕而心下痞硬,腹中痛剧烈,这个药就可以用。
       总而言之,要把热除外,这个热药不适于治热证呀,如果这个人有热,一般还是用不得这个药的。
       胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。
       这个方子也是常用的方子。「胁下偏痛」,胁下偏一侧痛,其实这个方剂不止治胁下偏痛,凡是偏侧痛,它都起作用。古人认为这种病是寒实,热能实寒也能实,前面伤寒论也有寒实结胸,这个寒实成聚,就是结聚了,它是偏于一侧,固定在一边,才有这个情形,所以古人呀,把这种病叫寒着于一侧,它要不是结实,它不会一边呆着的,古人这么看的。
       脉呢紧弦,紧弦这个脉呀,一方面主寒,一方面主实,如太阳病脉浮紧,它是实,那么这个脉沉紧、沉弦,沉为在里呀,就是里实而多寒,所以现这种脉象,总而言之就是寒实,就应该用温药下之。这个虚寒不能够下呀,但是寒实也得攻,得用温药来攻,所以他用大黄附子汤。
       这个方子咱们在临床上呀,常遇到这样的关节疼痛呀,偏于一侧,我们一般用桂枝加朮附,如果偏于一侧痛,你可以加大黄,但是大黄量不必用大,尤其这个骨质增生常有偏侧疼,好使的很,这个在临床上经常用,不只见于胁下。
       这大黄附子汤,就是大黄附子细辛三味药,附子细辛都是热药,去寒的;那么大黄,它是一个下药,三者合用可以下寒,因为那两味药是温性药呀。所以我们如果遇到,看着是一种真正的寒实的状态,辨证怎么辨呢,古人通过实践呐,凡是偏一侧痛的,大概都是这种情况,后头也讲了,阳中有阴,沉就是阴,紧弦就是脉有余呀,就是阳,阴中有阳,阳中有阴,就是这些病呀,寒热错综发现,我们现在可以这么体会。
       但是古人呀就是得出这么一种规律,凡是偏侧痛,古人认为都是寒实,所以应该用温药下之。这在辨证很有用的,那么事实的真理应该怎么来体会它,那又另当别论,但是这个规律是丝毫不错的,这个大家要注意,我们在临床上用温下的法子,大概都是这种情况。这是胁下偏痛,所以他这个书好就好在这里,他的辨证的主要的证候说出来,我们就是温下法,什么病温下法呀,寒实,什么样叫寒实,你只用脑子想不行,有一定的证候,凡是有偏痛,而脉偏紧偏弦,那么这个就是属于寒实,可用温药下之,用大黄附子细辛汤,但是不要限制他这几味药。
       那么这个说是腹中痛,偏于一侧,胁下也就是腹啦;如果是关节一侧痛呢,你搁这个,就不是很相当的,它关节痛应想法治关节呀,这个方子药可以变化的,假设腿的一侧疼,你可以搁芍药甘草,芍药甘草治拘挛痛,那么脚挛急,又下肢一侧痛,就芍药甘草呢配合这个方子,大黄附子细辛加芍药甘草
       总而言之,这个方剂呀,你在基础上认识清楚,在临床上你可以自己变化,这个变化对一般的方剂也得有认识,不然的话也弄不清楚。所以这个方剂呀,大家要注意,在临床上通过这个方剂的作用,我们常常有很多的用它的变化,治其它的一些偏侧痛。
       寒气厥逆,赤丸主之。
       这个太简略了,恐怕这里头有错简,但是我们要解释可以看这个方药,来推测它,就可以知道它是怎么个情形。
       他这里所说的寒气呀,就与前面附子粳米汤说的寒气是一样的,既有寒又有水气,肯定有腹中痛,就是有腹中疝痛,加上四肢厥逆,那可以用赤丸主之。就根据下面药物,你看下面药有茯苓半夏,去水的;乌头、细辛是热药,去寒啦,所以不是又有水气,又有寒。那么腹中痛、腹中疝痛,那寒的厉害,所以他四肢厥逆,大概是这种情况,可以用这个药。
       但是要用这个药,大家现在要注意,这个药里有十八反的药,它有这个半夏、乌头,其实是没关系的,但是我们刚开始学呀,用这个方子要注意,这个方子开出来,肯定是被非议的,说你这半夏与乌头相反,你都不知道呀,这药房也不能给抓,甚至还有人说你旁的话。其实古人这么用了,那不会有毛病的,我们半夏附子能同用,乌头与附子一样的,所以用川乌是没问题的,用草乌就另当别论。
       他这个方子我们要是用的话,大家还是要躲避一下,尤其是问你们,跟谁学的啊?你们那个先生,他连乌头反半夏也不知道吗?搞的让人笑话。所以这个方子在《医宗金鉴》里头说不足为法,它说这个条文也太简,这法子教人也不怎么好,它是这样来看这个方子的,其实是没关系的,肯定没关系,因为附子半夏我们常用,用半夏、乌头也肯定行,没问题的。
       所以假设里头有水气,又有寒挺甚,而这种寒的疝痛、腹中痛,还有四肢厥冷,当然是可以用这个方子。它怎么叫做赤丸呢,它这与这个真朱为色的,真朱是红的,他说把它磨了,拿真朱拌几下子,它那色就红了,炼蜜丸如麻子大,先食,酒饮下三丸,日再,夜一服,不知,稍增之,以知为度。古人说这个知,就是指有效,假设不效,还可以继续吃,量可以增,我们要给人开方子,可要注意了。
       腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。寒疝绕脐痛,若发则白津出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。
       腹痛,就是我们说的腹中痛啦。脉弦而紧,前头讲了,它又属寒,又属实,那么里寒甚,这营卫也不利于外呀,所以它说弦者卫气不行,恶寒。这个书呀,这个地方都有语病,紧与弦差不多,可它分开来说。
       他说里头寒甚,这营卫肯定不利于外,所以说人觉得恶寒;这恶寒的道理,就因为这个里头太寒了,造成营卫不利,所以脉应之弦而人恶寒,他的看法是这样的看。紧者不欲食,这个紧呐,古人说是有宿食,这脉紧就是实的意思,也有说紧是寒实,那么这个胃怎么能寒呢,胃主要因为是虚,胃气寒甚,所以它不能吃东西,那么根据底下的条文来看,后面这种讲法比较好,他主要是里头寒邪盛,胃又虚,所以寒邪都往这上腹来,他这腹中就会痛,而且这个痛特别的剧烈,「寒疝绕脐痛」,这就咱们现在说的绞痛,疼得厉害,围绕着肚脐子痛,其实他就是绞痛。
       「若发则白津出」,这寒疝不是一整天老是痛啊,它是一阵一阵的发作时痛,过了一阵子就好一些。「若发则白津出」,就是寒疝发作时出冷汗的意思。这里注家很多说法,有说精出,那不对。白津出,津是津液,就是出冷汗,热汗那是带色、粘,冷汗就是像白水似的,所以他搁个白津出。「手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之」,沉者在里,紧者寒实,用这个大乌头煎主之。
       这个大乌头煎方是个治寒疝最重的一个方剂,你们看看就知道了。「乌头大者五枚,熬去皮,不㕮咀」,不用把它弄碎了,古人拿嘴咬呀,现在拿刀切了,这里就是整个的乌头去煮,他用整个乌头,是怕切碎了,溶解在水中的成分更多。「以水三升,煮取一升,去滓」,拿水三升,就是现在拿三杯水了,煮剩一杯了,这药就不要了、拿出来。然后煎药再加蜜,「内蜜二升,煎令水气尽」,将二升蜜,加入原来一升药里,煎令水气尽,那水就没有的了,剩二升蜜,里头光剩蜜了,所以叫乌头密煎嘛。
       「取二升,强人服七合,弱人服五合」,身体强壮的人吃七分杯,一升就是一杯呀,七合就是七分杯,弱人身体不好,受不起这个折腾,服半杯,五合。「不差,明日更服,不可一日再服」,今天吃的药以后病还不好,那药得明天再吃,一天不要吃两次。这什么道理?因为乌头这么大量是要折腾人的,也可以说冥眩吧,这个人吃后会头晕甚至呕吐。它搁这蜜煎大有道理,蜜既能缓痛,是甜药嘛,同时又能解乌头之毒。你要知道,假如不用蜜煎就用水煎,这个人受不了,折腾人更厉害。
       这个乌头呀也有问题,我们现在用川乌,不至于这么大毒,这个指草乌说的。我们现在用川乌川乌满行的,这个方子我用过,用川乌就行。以前北京一个老大夫他乌头一斤、半斤那么用,有几个药柜专给他用,这个人不但乌头用的太厉害,后来连蜈蚣也百八十条那么用,他的确治好不少病,要不也没人去找他,后来因为这个药药死人了,这乌头看那报上登,大概用七两以上就能中毒死人,所以他用一斤,你想想,这过于危险了。咱们用时当然要注意的,搁蜜煎大概没这个问题,折腾人是要折腾的,用这个药时对病家要讲清楚。
       这个乌头煎有的不搁水,就搁蜜煎,搁二两,搁二杯蜜,乌头放里煎,不用煎太长时间,等二杯蜜剩一杯半就可以了,这样煎更稳当些,比水煎再搁蜜更稳当些,蜂蜜有解毒作用,光用它去这个乌头的温性,再去乌头的毒,古人配方很有道理的。
       所以这个方子很重,必须向上面所说的,痛的相当凶,一痛就一身冷汗,四肢厥逆,而脉沉紧,这是应他的症候。这是说乌头蜜煎,这个名字也叫大乌头蜜煎。但根据这个五个乌头,要是川乌头绝药不死人的,这个大家放心用。这个附子也是,我们开药,咱们治关节痛离不开附子了,要吃个四五钱,这人开始要脑袋晕,可以告诉他脑袋晕不要紧,那是药的关系,但不折腾他,不像乌头这么重,但逐渐往上增加人就不感觉了,开始的量不要用得过大。我们开始用乌头、附子都这样,我认为三四钱起码人不会怎么的的,事实证明也确是这样。如果开始就大量用,那不行。鸦片是有毒的,给耗子喂鸦片,一点点的用,后来它能吃好大一块也药不死,吃来吃去身上对药有抗力了,人对毒药也是这样,开始不要吃大量的,但用蜜煎没问题的,这个我试验过。
       寒疝腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。
       这个里急说明是虚,我们还知道小建中汤也里急,这缓拘急主要是芍药的作用,拘急嘛这都是血虚引起肌肉发痉挛。「腹中痛,及胁痛」,就是胁腹全都痛,而且感觉里急,里急指腹肌感觉拘急。这不但有寒,而且血也虚,所以他用当归生姜羊肉汤主之。
       这个方子不很常用,但是补血里头偶尔可以用他。他用在寒疝腹中痛这么一种情况下很少,而他这个作用也不像书上说的吃上就能好,这个我也试验过,吃这个病不好,要像乌头蜜煎,一吃他马上就好。但冲本文里说,他是血虚而寒,既要补血又温中,所以生姜大量的用,搁五两,搁当归、羊肉这是补血的、补正的了。底下的加味是要不得的。
       寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。
       寒疝腹中痛咱上面讲过的。「逆冷,手足不仁」,手足不仁者,就是手足不知痛痒,或发拘急,这都算不仁。「身疼痛」,既有寒疝在里,有腹中痛,又有表不解,身体也疼痛。这么一种疼痛是相当重了。「灸刺诸药不能治」,不是一般的套方能治的,一般针灸也治疗不了,这非得用抵当乌头桂枝汤主之。
       在伤寒论不有抵当汤嘛?抵当这两个字就是非此药不足以抵当这个证,在这里面也是这样的。在这种情况之下,里虚寒而发生剧烈的疝痛,而身体也疼痛的相当厉害,身体疼痛虽然跟有表与血的凝滞大有关系了,也跟因为寒而造成血不通则痛也有关系。用过针灸了,吃了旁的药了,也没用,这不是那些治法所能治的,非得这个乌头桂枝汤可以抵当之,就是这个意思。
       这个方名叫乌头桂枝汤,就是桂枝汤与乌头蜜煎合方,你们看看就知道了。先炙乌头,右一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,这个就是指上面的乌头蜜。先把这个乌头蜜做出来,然后与桂枝汤合在一起,咱们桂枝汤一回不是一升吗,三升让你拿出六分之一,就是五合,然后与这个乌头蜜合解之。
       「得一升后,初服二合」,这要少吃,一回吃二合。不知,即取三合。又不知,可以加到五合。其知者,如醉状,这个说的是冥眩状态,如果病人有这种情形了,像喝醉酒似的、脑袋晕,都是服药后瞑眩的关系,乌头、附子都有这个作用。「得吐者,为中病」,假设要吐,吐完这人就好了,这个吐大概都吐水,吐完水人就好了。搁一起看是一个冥眩状态,但与乌头毒是分不开的,不过对人身体是没有妨碍,这个在临床上常遭遇,用完乌头、附子常常人如醉状,脑袋比较晕,但过去就好了。那么这个要跟病人解释明白了,闹腾厉害要吐,但一吐非好不可。
       桂枝汤方在伤寒论里有了,桂枝汤的原方了,加到一堆,煎出三升取出五合。再把那五个乌头蜜煎成二升的乌头蜜呀,把它拿出四分之一,他说的挺好,两个合一升,合解成一升,一升你别都吃了,一回只吃二合,这个要注意,要像平常煎药喝那就太多了,喝了非折腾不可。这个煎服法要注意,一开始吃二合,就是一升的五分之一,就是一茶杯的五分之一,逐渐给他增加,如果二合不知,再加点,三合的样子,三合不行喝半杯,如果感觉有醉状了,甚至于要吐,那就停止了。
       这个乌头桂枝汤用的很多,他同时内里有疝痛,在外有表不解,用桂枝汤以解表,用乌头蜜解内里的寒疝。这个寒疝,古人是个辨证的法子,你看咱们上节讲的小肠疝气,如果组织松弛了,小肠漏下去了到阴囊里,那痛的不得了,那么这个方子也能治,他也表现出来一种虚寒的状态,所以这个胃里虚寒,虚是肯定的。我们这个肠子正常都是网油包着的,它不会往下漏的,这个漏是组织松弛了,就漏下了到阴囊里,咱们说小肠疝,那痛的严重,这个药也行了;至于像上回说的肠梗阻一类的,无论肠子折迭了、扭转了,他上下不通就得痛,用上面的方子一样好使。不过就得辨证,古人说的寒,他这个症侯,你看上面说的病因不是寒的样,可症表现出来是寒的,那是不是本身就是寒?那得另当别论。中医就是讲究辨证,辨证不等于里面真正像一汪水那样寒了,不是的,肠梗阻更不是了。
       前两天报导,小孩吃瓜,瓜连子一起吃了,吃多了,他就得肠梗阻,这当然不是寒的问题了,可是肠梗阻这个痛法,就符合中医的寒疝症侯,你不管里头寒不寒都可用,都有效。这个附子、乌头的作用,就能够有使你组织的松弛重新恢复正常的机能,一恢复紧张的机能,肠子如折迭了它就开了,他就恢复原有状态就不梗阻了,他就好了,肠子漏出去一紧张就又回来了,那也就好了。
       我们对附子、乌头以前认识不多,就是认为它热,其实它这个作用,的确是恢复生理机能的,尤其是针对代谢机能衰弱。你看心脏衰弱,以至于他无脉,附子也起作用,四逆汤就是了,通脉四逆汤也是。他恢复这个不光是治寒,心脏衰竭到那个地步了人都虚脱,当然这时寒是有了,但他为什么能促进他的恢复呢?他不就强心作用嘛。所以附子、乌头的作用,性温是一面,另一方面,它能促进身体上哪一方面的生理机能衰竭,它都能促进恢复,这一点通过临床、通过古人的书我们可以体会到,它不光是热。
       其脉数而紧乃弦,状如弓弦,按之不移。脉数弦者,当下其寒;脉紧大而迟者,必心下坚;脉大而紧者,阳中有阴,可下之。
       这一段不应该在这,或者这根本是错误的。这个应该在大黄附子汤那,搁那个底下,他这个说的就是那个。他说「脉数而紧乃弦,状如弓弦」,所以紧、弦两个脉分不清的,脉既数又紧,所以就变成弦了。这个紧,是冲着脉的横路上说的,脉裹的紧,如果脉再数就变成是直的了,弦就是上下崩直,这数紧搁在一起,脉就直了,就是满弦了,他话是这么一个意思。「按之不移」,这是脉弦的一种表现。
       脉数弦者和脉数而紧一样的嘛,「当下其寒」,这就是寒实。这两个脉,数本来是热,弦是寒,这里头又有阳,又有阴,两个矛盾的脉。「脉紧大而迟者」,紧为太过,迟为不及,也是有两个矛盾的脉,「必心下坚」,这是里实的一种症候;心下坚了,水至心下,心下也坚。「脉大而紧者,阳中有阴」,与上一样,大是热实之相,紧还是寒实之相,就这个脉来说全是阳中有阴。「可下之」,拿什么下呢?温下法,这指那段说的,要不搁这一点意思都没有。
       上面讲的都是寒疝,也讲具体的治疗,搁这么一段没意思透了,这可能是后人附上的,以脉来定证像后人语气,尤其像王叔和,王叔和是专搞脉的,也许他附的这个文,也不一定,咱不敢说了。假如是原书的,也不应该搁这,应该搁大黄附子细辛汤条后头或前头,参照看也是有用的。
       附方:
       《外台》乌头汤:治寒疝腹中绞痛,贼风入攻五藏,拘急,不得转侧,发作有时,使人阴缩,手足厥逆(方见上)。

       附方是对这寒疝的,林亿他们找旁的书来补充,那么这个也是仲景的方子了,他又附在后头。「治寒疝腹中绞痛」,他提出这个绞痛是对的,就是绕脐痛、绞痛,痛的厉害。「贼风入攻五藏,拘急不得转侧」,这是古人的认识了,这是外台上的原文了,他为什么这么腹中绞痛呢?就是由于贼风入攻五藏,这话都靠不住了,这是古人的一种解释了,咱不管他解释得对不对,但腹中绞痛是用乌头汤的一种标的。
       「拘急,不得转侧」就是手足不仁的样子,四肢拘急,以至于不得转侧,不光拘急,也痛的时候了。「发作有时」,他这个寒疝,他不是老那么痛,要是一天二十四小时都发作得把人痛死了,他是发作时痛的要命,尤其小肠疝气也是这样,下来的时候就痛,一会自己也回去,回去就不那么痛了。「使人阴缩,手足厥逆」,甚至于使人全阴都抽,手足厥逆。他这个「方见上」错了,这个乌头汤讲过了,你们看历节里就有这乌头汤。
       这个乌头汤与乌头桂枝汤全是既有里又有表,它搁个贼风入攻五藏,有表候,那个方子是什么呢?麻黄、黄耆、芍药、甘草这四味药配乌头蜜煎,参看前头有,林亿注的方见上不对了,应该方见历节里头,它这个方见上指乌头桂枝汤那不对,也不是乌头蜜煎。这个指方名就叫乌头汤的那个方,它麻黄、黄耆、芍药、甘草先煎了,就像桂枝汤一样,也取五合,把乌头蜜煎也搁五合,两个合解了,服法也一样,先二合、再三合、五合这么服,这个在临床上如果是关节痛,可以用乌头汤;如果只是身疼痛,再有寒疝腹中痛,可以用乌头桂枝汤,总之都有表证,一个是他表特别虚,虽然搁麻黄,但发汗并不重,药量不大。这是乌头汤,《外台》还提一个柴胡桂枝汤。
       《外台》柴胡桂枝汤方:治心腹卒中痛者。
       这不是寒疝,这是心腹间骤然间痛,小柴胡汤也治合腹痛嘛。它不是有结于胁下,其痛必下,那么几句话吗?小柴胡汤本身就是治腹痛的,桂枝汤也治腹痛,桂枝汤有芍药,我们小建中汤就是在桂枝汤基础上加的芍药。只有肚子痛,没有其它症侯,是有用这个方子的机会,但和寒疝还是不一样的,所以林亿他们附这个方子没有什么道理。这方子前头都讲过不必详细说了。
       《外台》走马汤:治中恶心痛腹胀,大便不通,通治飞尸鬼击病。
       走马汤和我们上面的温下法差不多,巴豆这个药是个温下药,它是热性的下药,所以里面寒实,有用巴豆的机会。心痛腹胀,大便不通,没有热侯,用走马汤机会是有的。走马汤的制法,巴豆二枚,就是二个巴豆了,去皮心,熬,这个是要紧的,巴豆的毒都在它这个油,咱们都制巴豆霜,把油给弄掉,他这个熬就是把油弄出去,我们自己做呀,把巴豆炒了、压了,早先有很粗糙的草纸,巴豆一粘草纸上就有油,一直粘一直粘,慢慢就变成霜,霜就是粉子了,把这个油去了少伤人,毒在那里。
       另外搁杏仁二枚,这二味,以绵缠,搥令碎,缠在一起了,用锤子打碎了,热汤二合,用点热水了,捻取白汁,拿水沏一下,少搁水二合嘛,饮之当下,巴豆这个药快药,喝了有时他也吐,病在上他要吐,病在下要下,老小量之。巴豆别看这样,不害人的,像小儿药里多的很,小孩老人不让泻的厉害了,量可以小一点。
       「通治飞尸鬼击病」,这都古人病名,这病来的突然,卒然间发作的病,古人那个时候想不出旁的,就说是鬼击啦,死人冲着啦,就这样来说,其实都不是。这个药好使,如果心腹这个地方胀,憋的厉害,大便不通,这个药有用的机会,而且无害,泻的厉害喝二两冷水就行,马上就止住,它是热药让你泻,见着冷的就止,到这个地方把寒疝讲完了。这一章讲三种病了,腹满、寒疝、宿食。宿食就是伤食,里头有停食。
       问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。
       这是一段。病人有宿食怎么辨别呀?底下答「师曰:寸口脉浮而大」,浮而大,浮也就热,大主实,实热之像。「按之反涩」,浮大这个脉应该滑,可是按下反涩,涩就是血不足了,里头热使血不足,那就是谷气不布,里面有东西,胃有宿食嘛,吃下的食物进不去了,当然也不能继续布谷气、生津液,都不能了,所以脉涩、血少;津液虚,脉就涩。
       「尺中亦微而涩」,微者,亡阳故也,前头讲很多,伤寒提到「此为无阳也」,阳是什么呢?就是津液。尺中脉又微又涩,里面津液更少。「故知有宿食」,津液少,就是因为胃里有东西不能消化水谷了,所以发生这种脉,热是有,实也有,但是津液虚。这是宿食应有的脉象,冲这脉也可知道有宿食。「大承气汤主之」,赶紧用大承气汤下宿食,这一切就都解决,脉也和了,津液虚衰也恢复了。
       脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。
       「脉数而滑」,在《伤寒论》里也有一节,「脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤」,所以他这里也讲「脉数而滑者,实也,此有宿食」,里头有所实,脉应之数而滑,这也是宿食常有的脉。而上面的宿食较为厉害,反倒不滑了而涩了,由于宿食影响到津液虚衰了,这个没影响到那份上,只是实,还没影响到津液虚竭,所以脉不涩,但这个肯定也是实。
       「下之愈,宜大承气汤」,上面那是「大承气汤主之」,这个是「宜大承气汤」,这是有分寸呐,这两个病程度不一样,上面已经影响到津液虚衰,再不赶快用大承气汤攻下呀,那就是养虎成患了,因为再虚下去,就下不得了,人不任药了,你下之人受不了,你不下他在那搁着呢,所以阳明病不怕热实就怕津液虚,邪实正虚这个病人就有死亡的可能。
       第二段虽然是实,这人津液还足,没多大关系,所以这个时候是不是可以用大承气汤,还可以斟酌,所以说宜大承气汤;上面那个离开大承气汤是不行的,它是主之,所以他这个书口气之间都有分寸。
       下利,不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
       下利有所去了,一般应该能吃东西,如果下利而不愿吃东西,表示胃肠里面还是有东西堵着,这也是有宿食一种症侯。但这个我们当时要好好诊断,这个下利不愿吃,里头有宿食的有这种情形,没有宿食的也有这种情形,像噤口痢就这样的,他不欲食,一吃就要吐,所以他这个书呀,不是说凡不欲食的下利就是宿食,这是不对的,你还得全面的症侯观察了。当然这个也得下之了,不一定得用大承气汤,但有用大承气汤的机会,所以他也搁个宜大承气汤。
       宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。
       上脘就是胃部上端,光搁这句话也是不够的,在上脘有什么症侯反应呢?他总是愠愠欲吐而不能吐这种情况,他老想着要吐,但是他吐不出来,这样可以顺其势以吐之,可以吃瓜蒂散。
       不是说在上脘就可以吐,这句话太笼统了,所以仲景这个书呀他简,详简,他分着来的,因为瓜蒂散在伤寒里讲的很多了,在这只提到瓜蒂散,你就意识到他应该有什么症侯,所以只是说「宿食在上脘,当吐之」这个不成立,得要在上脘,感觉气上冲,老要吐但吐不出来,这个老要吐吐不出来的感觉,这是用吐法要紧的症侯,这个也就是生理机制要达到吐的目的而解除痛苦。
       这个病,心里愠愠欲吐反不能吐,这个人感觉气胀满胸咽,他这个上脘含有这个意思,因为在前头都讲过了,所以在这单独提一下,简略的很。
       这个瓜蒂散在前头讲过,瓜蒂这药是个苦味的涌吐药,最好,它不伤人,另外瓜蒂也能去水;赤小豆也是去水的,同时也能养正,豆类与人都有好处。那么这两药合起来,用香豉七合煮取汁,和散一钱匕,现在咱说就是一钱吧,就是三克,因为这个豆豉这个药能帮助涌吐,瓜蒂散也是常用的方子,但得有这个症侯,人不但吃东西要吐,不吃东西也老想吐,吐了他才舒服,吐不出去的时候,这时候可以吃吐药。
       脉紧如转索无常者,有宿食也。
       什么叫转索无常呢?比方一条绳或铁索它都是起伏,它不是平的,他一转的时候,你手指下就像按着转索似的,起伏无常,咱说就是滑脉,这个脉是非常的紧,就像烟管裹得挺紧就叫做紧,从脉道的圆度上来看,按着挺禁按的叫紧,一按着挺松驰那叫缓,紧和缓是相对待的。
       不过烟管不是绳索,绳索他是鼓的,一转手底下无常,一时棱到手指上他就突出的反映,棱一过去就凹一下子,就像平常所说滑脉如滚珠,滚珠一个挨一个,与这个转索是一样的情形。按现代话说,就是血液充实,上下流利,感觉血在手指下来回走似的,那就是滑,这是第一个要紧的,这个「脉紧如转索无常者」,不是紧脉,你得知道,他是滑表示里头有有宿食。
       所以这几句话呀,跟脉学大家讲得很不一样,不是紧脉就有宿食,不是的,脉他得紧又转索无常,那是滑,那才有宿食。
       脉紧,头痛风寒,腹中有宿食不化也。
       「脉紧,头痛风寒」,一般的表症也有这种脉,「腹中有宿食不化也」,里面有宿食也有这种脉,不是头痛风寒同时又有这个腹中有宿食不化,他这是两个问题。主要是说头痛风寒时有这种脉,腹中有宿食不化时也有这种脉,不化在哪呢?在胃里呢,他这光解释这个脉,这种凭脉来断病,这个不像是出自仲景之手的东西,我认为与伤寒例一样都是王叔和搞的。到这我们把这章讲完了。