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胡希恕金匮要略讲座
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
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       问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。
       痰饮之病,痰饮是个概括的说法,那么细分可以分四类,这四类饮是什么意思?何谓也,问这个名称了,世人都说痰饮有四,指什么说的呢?答曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮,说饮有四啊,有这么几种,一种叫痰饮,一种叫悬饮,一种叫溢饮,一种叫支饮,有这么四种之分。
       问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声谓之痰饮,饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。
       底下又问,名字虽然知道了,但是这个四饮有什么不同呢?他一个一个解释,先解释痰饮,其人素盛今瘦,他本来从前很丰盛,人挺胖的,可现在可瘦了。人身上这个胖瘦主要在水分的多少,现在都清楚,人的体重水分占百分之七十几。如果津液不行,就是水停在身体里头不化,就无力从形体,没法给人用。咱们人身上这形体里头水分多的很,中医里都叫津液,如果这个水不化津液,在里面停着,那么这个人就会瘦,因为形体上组织里水分很少。原来挺胖的人现在瘦下来了,这喝下去的水都流到肠胃里去了。水走肠间,沥沥有声,水从胃到肠有水声了,这就叫痰饮。
       这第一个是人喝这个水不变成津液充实形体,所以人原来挺丰盛的,逐渐消瘦起来,那么这水跑哪去了呢?都流到胃肠里了,走于肠间,沥沥有声,就是痰饮的一种症侯,这种饮就叫做痰饮。这个痰饮要分开,粘稠者谓之痰,稀薄如水谓之饮,搁在一起代言之痰饮,首一条就把痰饮部位、状态都谈了。
       饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮,说饮后这个水不往胃肠去了,流到胁下,因为它在胁下悬着,所以叫悬饮,古人起名字啊,很有意思,就像悬在胁下似的,一咳嗽就引着胁下痛,甚至胸胁全痛,这样谓之悬饮。悬饮与痰饮不一样了,悬饮这个水流在胁下,你一咳唾这个地方就痛,这叫做悬饮。
       底下是溢饮了,饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮,还有一种水流行归到体表,它说四肢就是代表外界体表了,主要在四肢,使四肢感觉沉。这本来应该要汗出而不汗出,这句话说明溢饮大概都是表证的多,像咱们说那个大青龙汤,「伤寒,脉浮缓,其人身重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之」,那个指得就是溢饮。这个溢饮是个表证,水气都积在体表,本来应当汗出,一汗出,水气不能停蓄在这个地方,随汗排除了;但是它不汗出那就流到四肢皮肤肌肉,所以身体痛重。那他流到四肢这个痛,跟我们讲的湿痹之症一样,也感觉沉,尤其四肢常痛,后头讲到风水的时候就有了,风湿风水这一类的,大概也都有外邪。上面这个叫做溢饮。总之溢饮就是本来咱们喝水都喝到肠胃里,可是它溢于外,往体表上来;溢者溢于外,所以叫溢饮。
       最后讲支饮,咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮,支饮就是水饮从下往上跑,这个会波及到肺,后面说有肺水,就指这个说的。这个饮冲逆于肺,所以它咳逆倚息,咳逆,逆,上气谓之逆了,就是咳嗽上气了。喘而倚息,凭倚着东西呼吸,息,一呼一吸谓之一息,那就是喘得靠着东西而不得平卧。气短,表示里有饮,这个支饮开始发于胃,往上逆迫,所以气短;水饮压迫横膈膜造成喘,如果平卧往上压迫严重,喘得就更厉害;坐着靠着水气往上压迫较轻点,喘就轻点,所以他不得卧。
       其形如肿,咳喘的厉害,脸也要肿的,这咱们常见到过,这哮喘、咳嗽多有这样的,有的眼泡还发肿,这就叫做支饮。支,就是由下以支上,饮往上冲逆,高到肺部,所以有咳逆倚息不得卧的反应。
       别看上面文字很少,这一段考试经常出题,在《金匮要略》最完整的莫过于痰饮和水气。这一节就水的处所、部位及形像分为四类,是根据这个来分的。底下就是与脏腑的关系了。
       水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮。
       这不是说水饮跑到心脏去了,不是那样死于句下,这是这种水饮涉及到心脏的症候了,主要还是心下坚筑,心下坚指的还是胃;筑,就是悸,就是跳,跳的还挺厉害,这跳是属于心脏,后世说是水气凌心,因为心属火最怕水,这涉及到心脏它还是要跳,事实上这个水也是在胃。短气,胃里有水就短气、有水就恶水,我们要是想喝水都是因为胃里头没水,胃中干,口中就发燥,胃里头有水就会恶水,而不愿意饮。
       这一段其实就是上面说的痰饮,痰饮往上涉及到肺就是支饮,有时水气也涉及到心脏,造成心跳动的厉害,古人就说关系到心脏了,所以说水在心。
       水在肺,吐涎沫,欲饮水。
       吐涎沫,就是咳唾涎沫。水涉及到肺了,一定要有上面说的咳逆倚息,它这里光提个吐涎沫,都是简单来说的。这个痰,浓的叫涎,稀薄的叫沫,涎沫都来自于肺,与肺有关系,所以它说水在肺。那么由于咳吐涎沫太多,伤了津液,所以咽干口燥,也愿意喝水的。这是水在肺,说的是支饮,支饮与肺有关系的。
       水在脾,少气身重。
       少气身重,说明里边有水,胃有停水。刚说的水饮归于四肢,当汗出而不汗出,就是身子重。这个就是一半是溢饮,一半里面有痰饮的关系。
       这个就部位上说,脾主四肢,古人是这么看的,所以这个与脾有关系。另外中气归于脾了,水在里头碍及中气,所以它少气,事实上就是刚才讲那个水停心下,压迫着横膈膜就短气;身重呢,就是组织里有水,那么由于脾主四肢,所以说水在脾,与脾有关系。
       水在肝,胁下支满,嚏而痛。
       这说的就是悬饮,部位是在胁下嘛,是肝的部位,所以说水在肝。胁下发支满,这是悬饮了。嚏而痛,上面说的是咳吐引痛,那打嚏喷它也是引痛,意思是一样的,上面说的是四种饮,这里说的是饮波及到五脏的表现,字句稍有变化,但是同一个意思。水在肝这和刚才讲的一样,不是水跑到肝里去了,不是那个事。
       水在肾,心下悸。
       心下悸,错了,这肯定是脐下悸,水在肾,肾属于下焦嘛,水在哪动哪就跳,所以心下悸应该是胃。这里是脐下,在下焦这里动,部位上属肾,所以叫水在肾。
       那么这两项,上面说的是四类饮,下面又说五脏的水,同是一个问题,由两个方面来看。就水的形像、部位来说,分成四类;就它这个部位关系到五脏所主上说,分成五脏的水,其实是一个,你们好好看就知道了。这就是观点不一样了,站在五脏上来观察,五脏各有属主证,胁下肝所主,胁下有水所以说水在肝,那么其它也是如此的。
       夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。
       心下就是胃,留饮者就是饮留而不去的意思,换言之就是胃里有水。水性寒,所以背后与胃相当的部位觉的寒冷,如手掌大那么一块,这是自觉症。上面说的五脏有水是各有症侯,这个呢说水留在哪,哪就有症侯,如留在胃,其人背寒冷如掌大。
       留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已(一作转甚)。
       它这小注转甚是对的,咳嗽辄已不对,辄已抹掉,还是后面转甚较对的。他说如果这个留饮留在胁下这个地方,那就是悬饮了。这里说胁下痛引缺盆,我们前头说痛饮胁下,缺盆就是心口窝这个地方了,也是在胁下这个部位,不过是偏正稍有差异,同是一个意思,不过是语词变化了。咳嗽则转甚,平时不咳嗽也感觉痛,如果一咳嗽牵引到这个地方痛得厉害了,那么十枣汤证就是这个样子。
       这痰饮留在胁下这个地方,造成痛引缺盆,要是你咳嗽、喘气、或是打嚏喷,这痛引缺盆变得更厉害。这里主要就是细说悬饮的症候。
       胸中有留饮,其人短气而渴。
       这里指的就是支饮了,不过前头不是又说水在肺,吐涎沫嘛,所以这指是既是肺饮,也是支饮。这饮怎么跑到胸中去了?它由肺往上冲逆,水气波及到胸中,不是水跑到胸中了,跑到胸里那就是胸水了,古人的意思不是那个意思,它是水气往上冲逆,胸中有些症候发作,主要发作什么呢?就是咳唾涎沫,其人短气而渴,短气还是因为胃里面的水,心下有水了,这说的就是支饮。
       四肢历节痛,脉沉者,有留饮。
       这个文字是错的,前头都是因为有留饮在什么部位,所以怎么怎么的。这节先提出四肢历节痛,就是四肢痛重,虽然这光提个痛没提重,可是它当然也重了,因为里头有停水嘛,那么这个指的是溢饮呀。
       脉沉是里面有水饮的一个脉应,脉得诸沉者,当责有水嘛,这就是有留饮。留饮留哪了?留在四肢了,留在四肢不就是溢饮吗?这跟上头对照着看就清楚了。
       膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮。
       这就是咱们说的外邪内淫这种老年气管炎说的。他说膈上病痰,他不说膈上有饮,他不像上面说的有饮在膈上,他不是的。这块是病痰但是当时不显呐,指的是什么呢?就是满喘咳吐,这个病发作起来呀,又满又喘又咳嗽又呕逆,咱讲的小青龙汤证就是这个东西,平时不显,反正里面有痰,咱说有痰喘就是指这个东西。
       他发作的时候,平时不显,一有天气变化,遭受外邪了,就是有外感了,受了风寒就诱发,发作的时候就怕冷、发烧,就是表证了,那他里面有潜伏的痰,就是饮呐,换言之就是水气,那他里面潜伏的痰饮在这时就起作用了。
       这外有风寒之邪,内有潜伏之饮,他一发作起来,不但发热恶寒,而且背痛腰疼,这一切都是的表证;而使目泣自出,淌眼泪、流鼻涕、打嚏喷、咳嗽都来了。其人振振身瞤剧,这个身瞤剧可以有两个解释,一个是他喘咳的身动的挺厉害;另一个因为里头有水饮造成筋惕肉瞤,这个我也想他不是,这个他说的应该是由于咳喘相当厉害,他咳喘的时候身体是振动的,同时发烧怕冷、身体痛疼,目泣自出。咳喘这个病咱们在临床上经常见着,并不是那个水气动经,身为振振摇,不是那个。
       这种病怎么叫伏饮呢?平时不显,可一发作他显了,所以有这种情况就像支饮似的,所以叫伏饮,伏者潜伏,他平时伏潜的像好人一样,他不感冒,没到冷的季节的时候,就像正常人一般,要是遇到天冷的季节,受到外感诱发,外感连同里头的痰饮一起发作,症侯都相当严重,就像他刚才所说的。
       所以这个饮呀在这块说,平时很明显能看着的叫留饮,平时不显的叫伏饮,因此他用的字眼也不一样。他说膈上病痰,换言之膈上有痰病,但平时不显,一发作起来满喘咳吐,发热恶寒,背痛腰疼,目泣自出,身瞤动也相当剧烈,那么这个叫伏饮,伏饮的意思就是平时潜伏,这个病很多。
       这都是根据饮有四类,然后说影响到五脏的症侯,也可以说水在五脏,这么样来看。另外呢,不但这样,水在哪,哪就是一定有症侯的。总而言之,离不开这四种饮,就这四种饮,他反反复复的说明,你这么观察也行那么观察也行。你说那个留饮,在胁下,那也可以,那也就是悬饮。
       然后他把咱们平时一眼就可以看到的水饮,叫留饮;一种平时他没有,他受了风寒之邪了才发作,叫伏饮,就是咱们说的外邪内饮的这东西,这个发作起来非常之凶,所以这个伏饮古人也就这么说,这伏饮所在地方非常的深,平常不显,不过这都是想象的说法了,我们知道就是饮在这潜伏着。底下继续讲,这个饮的来头也是不一样的。
       夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下。甚者则悸,微者短气。
       这个病人,指得的是得伤寒病的人,他这个书叫伤寒杂病论嘛,里头都是大病,大病的人胃都不好,胃未整个恢复,虽然欲饮水,可以稍稍与饮之嘛,在伤寒论都讲过了,依法救之,水呢,你给他一点一点喝,你别大灌,「以水灌之,必喘」,多喝水也要喘的。
       饮水要多,必暴喘满,因为他胃不消化,不像好人那个胃,饮多少都在胃里堵着,在这搁着呢,压迫横膈膜就满,首先心下那满,接着压迫横膈膜,阻碍呼吸,他就要喘。所以病人如果喝水一次喝多了,必暴喘满,是要发生这种情况的。这种情况是什么呢?就是痰饮病嘛。
       凡食少饮多,水停心下。甚者则悸,微者短气。食少,还是食欲不振,胃里消化不良,表示胃气虚弱。那么胃虚的人,他饮多,这个饮流到胃里头去,可是他因为食少,这个胃还是弱了,弱了不但消化不了谷,水也不消化了,所以水停在心下,停在胃里头,甚者则悸,如果厉害的话,就影响到心脏了,心要跳。微者短气,轻微了也是要阻碍呼吸而短气。
       这个仲景的书里常引用这个症候,像短气呀、少气呀,全都是有水饮,我们以前也是这么讲的。在胃里有停水,程度轻微的,他要短气;厉害的,就要心跳,所以心跳、心悸多跟水饮有关系,上面不是说水在心,筑筑然跳动,心跳的非常厉害。总之,他说这个人食少饮多呀,可以发生两种情况,如果停水多那,就是甚,甚者会怎么的呢?就要心悸;轻的话,他即是水停在心下了,他要短气。
       脉双弦者,寒也,皆大下后善虚。脉偏弦者,饮也。
       这个弦脉,主寒、主水饮、主痛、主少阳病,都是弦,一个脉主多种。一般来说,这个饮脉弦,而且这个弦现于一只手,大概右手多,这什么道理,水属于气分。要是瘀血症,你们可以体会,凡是血症,他这脉不正常的现象都现于左边,不但脉现于左手,而且身体部位也在左边,咱们讲桃核承气汤,少腹急结,也是偏左边,你们遇到这个病可以按一按,这个小腹急结的部位也偏左边,这是古人的经验。据我观察,可能是心脏在左边的关系,他这个血分大概都偏于左,气分偏于右。
       这水属于气分,不是血分,所以在仲景的书管他叫阳气,气属阳,血属阴,所以关于津液,他叫阳气,这与后世看法不一样,所以拿后世注《伤寒金匮》常会搞错。
       脉弦,如果他两个手都是呢,大概都是寒,为什么是寒呢?由于下之后,中虚生寒,那么他在这地方说,大概下的也是这个水。虽然水饮有下之症侯,可是不能遇到有水饮就吃泻药,像十枣汤也下水了,后头讲很多,不应该下要是下了,不仅一只手脉弦了,两手都脉弦了,就变成虚寒的状态。
       所以他是个倒装句,本来他应该是这样的,「脉偏弦者,饮也」,搁前面;「脉双弦者,寒也」,搁后头就好了,这样就容易理解。总之脉由偏弦变成双弦,就是由于大下后容易发生虚,虚极生寒嘛。
       肺饮不弦,但苦喘短气。
       一般的饮是多弦脉,但肺饮却不弦,这个可以看出来,咱刚才讲的属于肺饮的都有外邪的关系,他都是咳逆吐涎沫等等,它都有外邪的关系,所以他就是浮而不弦了,但苦喘而短气,他怕你不明白,这苦喘短气都是有外邪的关系,所以搁个肺饮不弦。
       支饮亦喘而不能卧,加短气。其脉平也。
       支饮与肺饮同是一个病,咱们前头也讲过,这里他也反复再讲。这个支饮也喘而不能卧,加上再短气,这不还是内饮外邪嘛,他这个脉和肺也一样,他就是肺饮嘛也有外邪,他也不弦。
       病痰饮者,当以温药和之。
       这都是另一节,不是一大块,他这个书都放在一起了。病痰饮者,头一个四饮中不是有个痰饮嘛,这就是指那个痰饮,前面说过是痰饮都由于胃虚,胃虚才停饮,胃要好他不停饮,所以痰饮大概都是胃不好,所以他停饮,饮是性寒了,这饮寒再加上胃虚,所以当以温药和之。痰饮是不能随便吃泻药的,应该以温药和之,这是原则上的说法。刚才那些问题差不多都用温药,想法调理胃,胃不好,痰饮好不了。
       心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂朮甘汤主之。
       这个方子咱们讲过了。心下有痰饮,就是胃中有水饮了。胸胁支满,他这个胃有饮呀,都是胃虚,这个寒饮乘着胃虚都往这上来,人感觉胸胁支满,从下往上谓之支,就是咱们感觉逆满。水往上冲呢,人脑袋就晕。目眩,就是头晕,眼花缭乱,就是眩晕。苓桂朮甘汤主之,这是我们常用的。
       为什么搁苓桂朮甘汤呢?这主要是胃虚,这气从下往上冲,所以桂枝甘草治气上冲,另外加上苓朮使水从小便走就得了,这也是所谓温药和之之法了,你看这药哪有寒药,都是温。
       这就是根据痰饮上来的,这个在心下部位属胃,所以也是痰饮的一种了。苓桂朮甘汤咱不生疏,这个在伤寒论里讲过了,它主要治胃水,胃有水就容易目眩、头晕呀,所以用这个药大概都有茯苓、朮,这个茯苓、朮都治头晕、头眩,尤其茯苓治心悸。茯苓虽然也治头晕,但没有朮和泽泻好,这朮跟泽泻治晕很有力量的。
       那么这个方子呢,茯苓桂枝、白朮、甘草,重用茯苓四两,桂枝、白朮各三两,甘草二两。这个方子呢就是降气冲、利小便,你给水找出路了,大概这个痰饮都由小便利之,另外可以搁个温中健胃的药,不过得看情形了。
       夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂朮甘汤主之;肾气丸亦主之。
       短气有微饮,这句话跟我们前头说那个一样,「水停心下,甚者则悸,微者短气」,这句话就根据那个。短气有微饮呐,所以这个胃停水不厉害,他不是甚者则悸,要是心悸那停水厉害,只是短气不过有微饮而已,就根据上面那个来的。所以他这个书你各方面都得好好看,没有他那个,这句话不好解释,解释起来费劲,总之,他就是根据那句话来的。
       所以同是胃停水那个饮呐,应当从小便去之,苓桂朮甘汤主之,就咱上面说的,利其小便而去其微饮就可以。肾气丸亦主之,肾气丸也利小便,对于利小便,去微饮的作用,这两个方子相同的,但两个方子应用不相同。苓桂朮甘汤治的是实证,肾气丸是虚证,我们用的时候还是要详细分这个证的虚实,该用哪个用方子用哪个方子,名有不同的症侯。
       这个肾气丸也讲很多了,有治小便不利的时候,像那个少腹不仁,小便频数呀;消渴,饮多少小便多少啊,这个情形大概都属肾气丸。苓桂朮甘汤没有,苓桂朮甘汤它是气冲。而根据药物来分析,肾气丸以地黄为主,它大量用地黄,而且有桂附,主有热寒之象;苓桂朮甘汤没有。所以我们在用药,虽然他提两个方剂,它们都有利小便去微饮的这个作用,都有,但是用的时候还是要选一个适应的方剂,该用哪个用哪个,他这个书全是这样,所以我们对这个方剂必须弄清楚。
       苓桂朮甘汤,它有这个目眩、头晕,这在肾气丸上很少;肾气丸没有朮,朮治胃停水的,所以它绝对不治胃停水,为什么呢?肾气丸里头有大量生地,要是胃有停水吃这个不行。这两个方剂详细分,应用的并不是一样,就利小便去微饮的作用来说相同,但该用哪个方子,得用哪个方子才有效,用错了,不但没效,就有害,哪个方剂都如此的。
       病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。
       病者脉伏,咱们说脉沉为有水,这个伏比沉更厉害,所以这个水更重。古人说这个脉伏,你得推动这个脉管才能摸到,足见他沉的更厉害,这个脉不但沉而且也微细,这个饮最重了。
       病者脉伏,其人欲自利,这个人希望泻下来点好,而利反快,虽然下利,反到感觉畅快,不苦于下利,也就是说这个人脉伏、下利,但下利他高兴,一下利他感觉舒服。利反快,一下利的时候感觉心中畅快。虽利,心下续坚满,虽然他老这么下利,可是「心下续坚满」,心下就是胃这个地方,还是像石头那么硬,一般来说,经常下利,胃里头的停水应该就少,按起来也就不那么硬满,可是尽管不停下利,心下按之依然硬满,所以他说「虽利,心下续坚满」。
       「此为留饮欲去故也」,为什么继续坚满呢,他说这是里头的留饮要去的关系,当然不是留饮自己要去,是身体起了反应想要把水排出去,但是限于自然良能还达不到将它排出去的地步,因此组织起了这个心下坚满反应,所以水要真结了,更硬的很,它不是水的本身,它是那块组织起了这种的症候。这就是水要出去,所以生理上反应也有这个,它下利,利反快,但虽然下利,心下续坚,还是坚、还是满,一点都不减轻。这就是留饮不去,在哪不去?就是在心下不去。
       「欲去故也」,这块有留饮不去,所以这个病的机转上看出这个问题,在人的身体的本能上打算把他驱逐出去,所以下利,但是自然良能他达不到,虽然下利了还是那个满法,就是欲去而不能自去,就是这个道理,这个说得挺好的,所以怎么样呢?所以干脆用下水的法子,他用这个甘遂半夏汤主之。
       甘遂下水的力量相当凶了,咱们在大陷胸汤时讲过了,甘遂半夏汤这个方子它有甘草,跟甘遂是个相反的药,甘遂不能跟甘草搁一起,但它给搁一起去了,于是他用蜜解这个药毒。这个方子不是可以用甘草,但是因为这个病挺急迫,心下老这么坚满,他有个急迫情况跟着,所以甘草就应该用。这个方子我倒用过,一点不药人,我用它治过一个肝癌,他这个腹水用这个药真好使,可是这个人终究是死了,但活了挺长期间。
       甘遂下水是没问题,半夏下气也利水,两个搁一起呢就治心下坚满。芍药、甘草是治腹挛痛的,脚挛急不是芍药甘草汤嘛,他这个心下这么坚满,肚子也要发挛急,其码要拘急,所以他用芍药,或者他也会痛。假若心下坚满,二便不利,腹较挛急,拿手按也有抵抗,这个方子可用。不一定要痛,如果有痛更是芍药证。
       芍药这个药咱们说它有收敛作用,但古人说它利水,这在临床上没有很好的体会,可我们治下利呀都用芍药。一是治腹痛,二是说芍药于下利有好处,可能是去水分。那么在一般利尿药里面搁它很少,由于这些矛盾看法,我们不敢确定它是不是一个利尿药,不过它治腹痛、治胀满是肯定的,芍药在这里主要是治腹胀感、腹发挛急。
       腹挛急,同时上面是心下坚满、二便不利,这个甘遂半夏汤是可用的,这我敢负责任,不会有什么中毒现象,我用过嘛,挺好使的。
       可是甘遂它是毒药,在临床上应用上咱们对于一般的肝病的有腹水啊,最好不要用它,迫不得已,我们用的时候,扶正的药还是要加的,那十枣汤就是,大枣大量用可以,但能够不用它,还是不用好。因为治病把胃气治坏了,再有腹水那非死不可,那活不了,甘遂这个药是猛劲的泻下药,有毒,对肝很不好。
       虽然书上提到这个,他说的这个很像肝硬变引发的腹水,肝硬变腹水你看吧,心下坚满,尤其上腹部他往外,他特别硬而满,还老是那样子,还不见消。也就因为这个,肝癌腹水我给使上了,那个效果还是相当好的。后来我再没用它,因为这方子开了,药房他不给你抓,甘遂半夏,十八反都知道,你还得下注角,不然的话他不给抓。
       脉浮而细滑,伤饮。脉弦数,有寒饮,冬夏难治。
       我认为这两句话有问题的。脉浮而细滑,这个是伤饮但是没到水饮的程度,就像咱们伤食一样,这仅仅伤于饮,这人饮得多,尤其为水所伤,但没达到水饮的程度。所以脉浮而细滑,这个细滑,就是水分多了,血液它不会多,因此血少脉细,但这个滑呢,血液里水分多它也滑呀,所以说这个是伤饮,脉浮而细滑说是伤饮,这还有情可原,但事实上这也不一定,不是脉浮而细滑就得伤饮,不能这么看。
       底下这个更成问题了,脉弦数,有寒饮,脉弦数其码就不对,脉弦数是个热像,别看脉弦有时主寒,要是主寒时,它是一个寒实,不过弦数他这个是太过的脉像,弦与数配在一起时,大多都是热,上头说「脉弦数者,风发也」,咱们讲的疟病都有的,那时怎么能有寒饮,所以我认为这个是个错误,而且冬夏难治,更让人不可解,拿脉定证也不是张仲景的说法,这恐怕也是后人加的。这两句话可能从哪错搁在这,不好解释,咱们先搁在这留以后再研究,我看它有问题。底下这个正段,说十枣汤证。
       脉沉而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之。
       这是正证,脉沉,表示胃有水了,弦者主痛。这个弦脉呀,咱们讲那个小建中汤证也有,它那个脉弦,一方面主少阳,一方面主里急而痛、少腹急痛,所以腹急痛,脉也弦。悬饮内痛,这个是牵引痛,所以脉也弦,不是说脉沉主里,脉弦主水,一般注家都这么注的,我看不是这样的,因为一个脉沉就够了,脉沉就是有水饮,脉沉当责有水嘛,所以脉弦这里就是主痛,因此底下跟了个悬饮内痛,就像我上面说的悬饮症候,那就用十枣汤没错。
       十枣汤虽然看着挺剧烈,甘遂、大戟、芫花这三药都是下水的峻药,也都有毒,但这里配伍的方法非常的好,先把这个三味药,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,肥的、大的,肥大枣不是那个小枣了,肥大枣十枚分量也不轻了。取八合,先把这个枣煮了,用一升五合的水,现在就是一碗半水,煮剩八合,剩了一半了,把这个滓子去了,然后把那个药末搁里面,强人搁一钱匕,羸人可搁半钱。平旦温服之,平旦就是一早,不下者,明日更加半钱,不让你一天一直吃,所以这个药剧烈,那么这天早上吃,吃了它不下,药还是不及病,第二天再稍加点。吃毒药应该这样的,这个地方都说的挺好的,对于古人慎重的地方值得咱们学习,不要一下子给人弄多少,当时治坏了就傻眼了,一点点增加。得快下后,糜粥自养,快下后不要连着吃了,就要喝稀粥,这胃因下也受了伤了,这是原书上。
       我就根据这个煮法,我把这个大枣加大量,大枣我用过一斤,就咱们市斤,其码也要用半斤,我也不是搁药末子,我把几味药呀也都搁二、三钱重,三钱也搁过,二钱也搁过,都行。大枣多,要拿大砂锅了,一斤大枣也这么吃,搁大砂锅,小砂锅搁不下,那个枣不要有虫子的,好好挑挑,要把枣煮到什么份上呢,煮烂熟,枣核、枣皮都不要了,就留汤,这个汤很多了,连枣肉都搁里面,然后把三个药下里头,煎这么一会,再把这个药捞出来也不要了,就这么的拿枣汤子当饮,一会吃一点,一会吃一点,一下了就不要吃。
       这个非常好,肝炎腹水我也这么用,太顽固的,一般药不行了,我就这么用,这个病人没伤,吃来吃去,他这个肚皮发皱纹了,一发皱纹就要好了。很好使,尤其胸水最好使,他不是治悬饮吗,表示这饮在上头,所以对胸水十分有效,这我用了不少次了,所以本来是个毒药,因为他大量用枣没问题的。像现在我们用克,那么一个药搁 6克,这问题不大的,先把大枣弄好了,把它搁里头,煎一会把药捞出去扔了,就这么煮,我治过几个都挺好。
       病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。
       病溢饮者,这个就是有表证了,「水饮流到四肢,当汗出不汗出」嘛,所以他就有表证了。他自己不出汗,大夫得让他出汗,他有表证啊,所以当发其汗。大青龙汤主之,大青龙汤起这个作用,发汗、去水气,小青龙汤也有这个作用,但这两个方剂应用也不一样的。
       用大青龙汤这个药,得他不汗出而烦燥,因为它有大量石膏,他这个口干甚至渴,其码他口舌要干,而且恶寒相当厉害,然后脉浮紧。小青龙汤则不然,他不渴,口舌也不干,要是口舌干就不敢用干姜细辛那么热的药了,然后他有些肺痿状态,咳嗽喘息等等的,身上也浮肿,同时有外感的,就要用小青龙汤。
       所以这两个药,在发汗、去在表水气的作用是相同的,可是两个方子适用的症候是截然不同,所以在临床上要注意,该用小青龙汤不能用大青龙汤,该用大青龙汤有小青龙汤不行。
       大青龙汤,咱讲过的是麻黄汤和越婢汤合方,什么是越婢汤?越婢汤就是麻黄生姜大枣甘草石膏;而麻黄汤是麻黄桂枝甘草、杏仁。这个方子在《伤寒论》里论的非常好,他本来是伤寒但是写个太阳中风,那么太阳中风应该汗出,可是他不汗出,然后脉浮紧,烦躁,身疼痛。这个烦燥,它就是根据越婢汤来的,越婢汤这个药,它是治汗出的,咱后面有的,它治风水,用来发水气的。那么治水气,本来应该是吃越婢汤,但是他没汗,越婢汤得有汗,没汗这不能用,所以搁个麻黄汤在一起。总之,这也就是越婢汤证应该出汗而不汗出,那么这个人发烦燥,才能用大青龙汤,所以这地方我在讲《伤寒论》时讲的很清楚,讲的时间也很多,可以看看以前的讲稿。
       一般的注家不是这么说啰,说这个呀又有中风证,又有伤寒证,风伤卫,寒伤营,营卫两伤,这个扯的了,它不是这样的。这个与麻黄汤不一样,虽然在症候上很像,有脉浮紧,身疼痛,发烧怕冷,不汗出,但是还有个烦燥,麻黄汤证他不烦燥,这个烦躁是本来应该汗出而不得汗出的烦燥。所以他原文呀,字句用的相当的好。
       这个方子发汗非常的重,因为麻黄的用量相当的大,麻黄又配伍了桂枝在一起,所以这是个大发汗药;可是麻黄石膏配伍一起,它又治汗出,像方才说的越婢汤,它麻黄石膏配一起是治汗出的。大青龙汤证它无汗,所以得搁上桂枝,搁上桂枝后,这麻黄要大出汗,虽然有石膏他还是要出汗的,因为麻黄的量非常大,所以那个人身上感觉特别恶寒,这个恶寒比麻黄汤的恶寒厉害。
       我头两天感冒就吃这个方子,但是没有那么怕冷的,我就吃一回大青龙汤,这个方子挺好使,发水气它也好。发水气也必须有大青龙汤证,没有大青龙汤证不行,其码他得没有汗,口舌干,发烦躁,甚至于身上疼这都得有的。那么小青龙汤呢?身上疼,发热恶寒这都有的,但他绝不口舌干燥,更不能渴,所以这两个方剂必须要分清。
       底下这个小青龙汤,这个麻黄用量非常少了,才三两了,是大青龙汤一半,芍药、五味子干姜甘草细辛桂枝半夏,它治水气是可以治的,但是它主要治咳喘,五味子干姜细辛半夏,这都是祛痰、下气、定喘、治咳的药,如果有这一系列问题的溢饮,当然可以用小青龙汤的。它这个发汗没有大青龙汤发汗的厉害,因为麻黄用的少了,但是这个药偏温,真正有热的,一吃这个就坏。咱治喘也是的,假设真正邪热特别重,你吃这个药他能够吐血的,这个大家要注意。如果他有烦躁那你千万不要吃它,就算是要吃它,也得加石膏,小青龙汤症兼有烦燥要加石膏的,要是没有上面说那些情况,尤其是治单纯溢饮,它不如大青龙汤。
       所以他提出两个方剂的情形都是以第一个为主的,虽然说「大青龙汤主之,小青龙汤亦主之」,但是这个溢饮以大青汤为多,也有小青龙汤,不是没有,所以他说也主之。
       上前那个苓桂朮甘汤和肾气丸,因为这个是痰饮,苓桂朮甘汤多见,肾气丸证少见,所以他把苓桂朮甘汤搁前头,但是去微饮、利小便这两个方剂作用还是相同的,有肾气丸证的当然还得用肾气丸。今天咱们讲到这吧,这一章太大,和前头讲的痉湿暍那个湿,这湿、饮、水气都是一个东西,都是水,那么他分成三章。痉湿暍这个湿专门对湿庳、风湿相搏的关节痛,搁在湿里;关于浮肿的这类病,或里头肿,大概都搁在水气篇里;那么这章这个限于痰饮、咳嗽。这些东西都是一个,那么这一点在咱们中医里还是一个发现,西医不管你痰饮不痰饮,他也不注意这个,可这个我认为这很重要的事。
       中医有这么几项,这个水气、宿食、再就是瘀血,这三个问题是所谓有病的主要原因。西医是注重病原体了,有什么病就有什么病菌,但是假设人身体根本没毛病,是不容易传染的,这毛病哪来的?就是吃,再一个就是不注意卫生,跌扑、受外伤形成的瘀血了等等的,遗传的更不用说了,有这些的关系,形成像我们讲的伏饮,你身上潜伏到水、食或者有瘀血,再外头有传染病就危险。这个很符合辨证法,外因通过内因造成疾病嘛。
       你看病菌还是外因,你身体真好,那个病菌在你身体繁殖不了,所以你身体不好在哪呢?就是刚刚讲的那些,所以咱们研究的中医,这几个都是大分量,如水、食,所以中医的泻下药也多,利尿药也多,这里头大家要研究都能研究出点东西,另外瘀血、一般中医重视的阴虚,还是血上毛病。这都不是外来的,就是身体上的有了这些东西潜伏,减弱身体的抵抗力,外界的东西才能在你身上,有他合适土壤他才能生根,古人有句话物必先腐,而后虫生,那挺好的,一个木头没腐烂,他不会生虫子的。我认为这是中医的一个很独到的发现,现在西医不注重这些,仅管谈血管栓塞,对血栓的形成他不像中医的看法,对于瘀血证他更不听,但中医在这方面有些很宝贵的东西。
       像我说的水气,把这个湿、饮、水气这三章集中看一下,看这水气在人身上会有哪一些症候的发现,把他整理一下不是很好的文章吗?还是挺有用的,瘀血也是,瘀血后头还有,尤其妇科全是,所以这几章我讲的较细致一些,还是挺重要。
       膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏茯苓芒硝汤主之。
       现在开始说关于支饮的问题,这一段就是。膈间支饮者,这个膈就指胸膈膜,支饮本来是胃停水,它向上冲逆,因此膈间支饮就是胃停水冲逆于膈,所以叫膈间支饮。究竟这个饮并不在膈,是由于胃里水饮往上冲逆于膈,所以叫膈间支饮。
       其人喘满,这个水从下往上,压迫横膈膜,涉及到肺,既感觉胸满,也喘。心下痞坚,有两层意思,一方面说的是心下痞硬,他是个人参证了,因为他胃虚了,凡是有水饮的多有胃虚的,坚比硬还尤其甚;另一方面心下痞硬,同时有水结在里头,我们后头就讲了水气病就有了,「心下坚大如盘」,就是水饮所作,水饮结的厉害,更厉害的它就坚硬。这个心下痞坚就有这两个问题,一个由于胃虚而心下痞硬,同时又有水结的关系,所以他搁个心下痞坚。
       面色黧黑,黧就是黑赫色,再加上黄,面色发黧黑这是水质色,内里有水饮的,面色常黧黑。其脉沉紧,诊这个脉呢,紧本来主实、也主寒,和弦脉一样,也主饮,但这个主饮而且偏于实,就症候上说偏于实,所以紧和弦都是太过的脉。
       得之数十日,医吐下之不愈,就上面所说的,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,这全是支饮所作,这个病已经有几十天了,这个医生用过吐下的方法,病都不好。木防己汤主之,木防己汤在后头有,后头我们再解释。虚者即愈,如果吃这个药,这个病偏虚,那么吃了就好。实者三日复发,如果实,当时也能好,但三日后一定复发,再吃这药就不好了,应该原方子去石膏茯苓芒硝汤主之,加茯苓去水、加芒硝去实。
       我们看看木防己汤,你看这里面人参大量的用,人参搁四两,他就是心下痞硬,由于胃虚停水,水往上冲逆,所以膈间有支饮。另外桂枝气冲,他往上冲逆,所以桂枝气冲逆,不让他往上。另外木防己是去水的,木防己这个药去水相当有力量,大量的用他能通利二便。石膏这个药不只是解热,我们常用以为解热,事实上它能稀薄这个痰,心下痞坚,这水结的相当深,石膏它就能稀薄这个痰,这是第一;第二它也治喘满,看《神农本草》就有,石膏也治喘满。
       所以这个方子主要治水饮,心下痞坚和喘满是一个主要症候,没有喘满、心下痞坚用这个药是没有作用的,中医治病就讲辨证。这一章讲的相当细,同是水饮,不说其它,单单就支饮来说吧,支饮的症候不同,中医治疗也不同,但拿西医观点说都是有水饮,水饮是病因,去水饮不就治好病了吗?不行。他有什么症候,得以什么征候来解决水饮问题。这个喘满、心下痞坚,你可用这个药,这个药也去水饮的,但是得根据这个情况才能治,否则有害无益,这是一个。这个方子特别好使,所以我们只要其人喘满,心下痞坚,像心脏性的水肿都可以治,不过你得有这个症候,没有这个症候,不是遇到水饮用这个药,那不行的。
       一般这个支饮影响到喘满、心下痞坚有这个现象,就可以用这个药,这个药常用最好使了,药也简。那么如果实,实就是大便秘结了,里头实,下不去,光用这个去水去不掉,降冲气可以降,但水去不了,还得加茯苓以利水,加强去水的作用,同时芒硝以泻之。这两个方子本来是一个方子,用这个方子的时候,如果这个人有心悸、心烦,可以加茯苓茯苓后头有他的作用,大便再秘结可以加芒硝,把这两个方子合在一起用,所谓一方二法了,这是第一个,讲的是支饮了。
       心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。
       这也是支饮,如果以为支饮就用木防己治吧,这个就不行。这个苦冒眩,冒者就是脑袋沉,如带个重东西似的。眩者,眩晕,头晕目眩嘛。这个也是支饮造成的,就根据这种情形而来去饮,他用的是泽泻汤。泽泻是个甘寒的药,入胃,它去胃水,这个朮更是了,咱们现在常说朮健脾,健脾就是健胃,治胃里有停水最好了。
       那治脑袋眩晕、水饮所作,大概用的利水药有三种药,以泽泻最有力量,但泽泻性偏寒,如果病并不是那么有热,还得配伍朮,因为朮是个性温的药,它苦温,去胃水,也治头晕、治头冒,所以这两个药配伍起来,可以治这个苦冒眩者,以冒眩为苦,那程度是相当得厉害。再有一个药,茯苓也治,但茯苓治眩方面,不如这两个药有力量,可是它治心悸,是这两个药都不能治的,后头要有的。
       所以中医治病不是有水饮去水饮就行,你看这个就知道了,读这个书非要在这下手不可。同是治水饮,其人喘满,心下痞坚用那个木防己汤,用这个泽泻汤绝不行,虽然这个方子也治水饮,也去水饮,但是上头那个它就不能治;可要是苦冒眩,非用这个泽泻汤不可。所以仲景这个书,古人的所谓经方法律甚严,我们唯独在这上面才能治病,现在辨证只是辨个水饮,以为去饮就行了,那治不了病,你得看什么情形,根据那个情形给药,底下接着再看。
       支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。
       这个支饮,它是里实,饮不往下,气下不去,往上去,所以胸满。那么支饮本来就往上,所以胸满更明显,那么这个你用上面的方子治也不行。
       厚朴枳实这两个药,咱都说它消胀,它是消食,不过也治停食,也治停水,它消食、水的这种胀满。那么这个证属实,大便又不通,你还得加大黄,所以这个就是小承气汤,他是把这个厚朴枳实加量,改叫厚朴大黄汤。
       这里有个问题,大黄的量很重,我们一般要用,可不能这样用。看看这个方剂,一剂是两副药,匀两次,古人的一两合现在三钱,你们看上面写六两,合现在一两八,一两八除二那得九钱,我的天,九钱给人吃那不得泻稀拉胡涂,所以古人的这个方剂有些地方恐怕是有错误。
       我们用这个方子,厚朴枳实量大点没问题,大黄顶多用10g,三钱,事实上6g效果就满好,绝坏不了事,你要是照这个分量用可是成问题的,一次 9钱,就是27克太重一些,所以读古人书你不要死于句下,他这也许是个错误。
       支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。
       这个就是逆反的太厉害了,痰饮压迫这个肺,这个也不能用小半夏汤去痰,得用葶苈。前头讲那个十枣汤,芫花、大戟、甘遂都是下水的药,各个用法还是不一样。这个葶苈是治水停在上面,治所谓肺水了。这个水影响到肺,这时候下水得用葶苈,用甘遂、大戟、芫花全不行,虽然也都是去胸部这里的水,可葶苈它特别在上面,所以在肺痿里也提到了葶苈大枣泻肺汤了。
       支饮不得息,不得息就是呼吸困难。这个得赶紧用葶苈大枣汤泻其肺,泻肺就是泻肺里的水、痰了。葶苈也是治水的,也不是治旁的,但是他是不得息了,与小半夏汤治呕是不同了,这个呕你若是用葶苈大枣泻肺那不行,真不行,这很清楚。
       我们辨证既要辨病怎么来的,同时得就他反应的症候而来适应这个病来治疗,像这个你得就这个水饮反应的症候来治,根据症候选择去水饮的方法来用去水饮的药物,中医看似好学,事实上又不好学,这个地方非常细,只有从这下手,在临床上才能更好治病。
       呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。
       这胃有停水的人要吐,尤其是支饮,它往上冲逆,人就要吐,吐出来胃就干了,他就要渴,所以说呕家本渴。渴者为欲解,要是渴的话,呕就要好的,这是按一般的停饮的呕吐说法。今反不渴,这个他呕吐之后,也渴,渴完了一会,他就不渴了,那就是有支饮。
       这个饮啊,随吐随聚,他这个饮从下往上支上。这赶紧得吃药,他用小半夏汤。你看这方药又变了,半夏生姜都去饮,咱们说生姜散寒去饮,半夏是降逆去饮,也都是去水的。你看因呕的水饮,治咳满的法子就不行,这还是因为这个水饮,而且这药也是去水。
       所以这一章讲的最细,我们必须理解到这个地方,这个书才有用,那么我们才会治病,不止痰饮这样,其它病全是这样的,不是逮一个因素就能把这病治了。所以中医与西医不一样,西医把这个病名掌握住就这么治,病好不好,不是当大夫的责任,中医不行,有水饮治水饮不错吧,虽不错但不行,他是呕不是咳,那你给治那个咳的药,不但治不好病反而有害,所以还得细辨。所以在中医不是去水饮的药就能治好水饮的病,旁的病都是。
       腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。
       这就是我们前头讲的昔盛今瘦那种痰饮了。痰饮这个水呀,都走于肠间,它不生津液而充形体,所以人瘦,同时口舌干燥,因为他没有津液。那么这个水都在肠子里,这个人肚子非胀不可,所以此肠间有水气。
       这个就是指上边痰饮那一条,其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声谓之痰饮。同是水饮,水饮的部位不同,也不能一样的治疗。他这个在肚子,所以这个方子有治腹水的机会,如果大便干、腹胀满的厉害,可以用这个方子,我都用过了,这个方子挺好使的。
       己椒苈黄丸这个方子里防己、椒目、葶苈全是利尿助水的药物,与大黄一起,使之泻下力量从大便而去了。大黄不仅利大便,也利小便,所以吃大黄的尿特别黄,因他有利小便的作用。这个方子挺好,一般的实证,无论什么腹水,都有用的机会,用这个一点害处都没有。我都用汤药,它这是等分的,我们用就各用10g就行,大黄可酌量,这个燥结厉害也可以用 10g,轻的减其量 6g 就行。原书上是丸剂,如梧子大,很小了,先食饮服一丸,日三服,一天才吃三丸,可稍增,逐渐增加。古人以知为度了,大便通利了,不要再加。
       冲他用这个丸药,就知道是个慢性病,所以他要缓治。在临床上要根据他的病情,他若慢性病用丸药也未尝不可了。底下这个口中有津液,渴者加芒硝半两这是胡说了,所以他这个加味大多都是错了。口中有津液怎么还能渴呢?它大概是这个意思,这个药吃了,慢慢口中有津液,那就是恢复了。渴者,原方不就是口舌渴吗,再渴加芒硝,这也用不着,芒硝当然是去热但在这不合用。我认为这还是后人搞的,口中有津液,渴者加芒硝,没法解释,不要它。
       卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏茯苓汤主之。
       这个辨证更细了。卒呕吐,卒然间呕吐,有水饮呕吐,前面小半夏汤不是治水饮造成的呕吐吗。心下痞,停水也心下痞。膈间有水,根上面一样,胃里停水往上冲逆,冲逆于膈间。眩悸者,所以用小半夏茯苓汤。
       小半夏茯苓汤都是去水的药,其中茯苓也治心悸、也治眩,方才讲的泽泻汤治苦冒眩,茯苓虽然治眩,但不如白朮、泽泻,它们治眩更为有效,但不治悸,所以这个既眩又悸他用茯苓合适了。
       你们看看,小半夏茯苓汤与小半夏汤就这么点出入,中医的方剂细微的很呐,经方是这样子,后世的方子就没有这些,你也看不出来这些,这都细透了。是不是心悸就得用茯苓啊?不是,得水饮造成的心悸。像炙甘草汤也治心悸,但那是血虚,血少不得养心的心悸,那得用补药。所以一个症候不足以说明能用哪一种方药,如果是水饮的这种心悸那肯定是茯苓证,所以说辨证用药是最要紧不过的了,可现在呢,不讲这个也很久了,现在一般治病啊,能想到这么细的人他不会不能治病。
       所以古人讲用药丝丝入扣,即此之谓也。你要只用小半夏汤,这心悸绝去不了,治一半丢一半,但坏不了,大致方向是对的。
       假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。
       假令瘦人,这也是前头的痰饮了,昔盛今瘦,所以水都在肠胃里,他不旁布津液,所以组织里缺少水,所以他瘦。脐下有悸,水之动也,他是根据部位的说的,痰饮水在肠间沥沥有声,这个大部分的水饮不像上面是在心下、不是在胃,它主要是在肠子里,所以他这个悸限于脐下。
       吐涎沫,就是胃也有水,水也是往上冲。而癫眩,癫,癫痫的癫;眩,是眩冒。这个说什么呢?这就是说发羊痫风,一方面吐沫子,一方面眩冒、晕冒。这是由水造成的,此水也,五苓散主之。
       五苓散这个利水药相当的重,它把利水群药聚集一起了,有泽泻猪苓茯苓、白朮,这里面治眩、治悸的都有,泽泻、白朮治眩;茯苓治悸;猪苓这个利尿药相当有力,但是它是治渴,泽泻也治渴,因为泽泻甘寒的药。另外桂枝气冲,这吐涎沫、头晕都是水气往上冲逆,脑部受水气刺激,他才眩晕。所以用桂枝气冲,还有诸药利水,那么这个水很容易去了。
       癫痫里也有五苓散证,这我也治过,其中一个小孩还是我亲戚,我就用这个整个治好了,他从小隔些日子就上抽,还吐涎沫。有些他们旁的书给改了,把癫改巅,说上面晕,这晕不在上面,还能脚底晕吗?像《医宗金鉴》就改错了,表示他就没遇过这种病,我遇过这种病,拿这个药治真有效。不过这个癫痫不一定都是水,也有瘀血其它问题的,但如果是水引起的,这水从哪来看的?一个眩,一个悸、脐下悸,这些都是水饮所作。
       所以这一篇我们可以看出很多水饮作出的特殊症候。古人有句话,怪病当问水,这水在人身上产生的症候反应相当的多,像前头一气到这,这多少症候都是水饮的特殊症候。可是症候不同,去水饮用药不同,整个方剂也不同。所以这一章大家好好读读,对方剂的应用,自己也能看出来,细致的很。
       这里不仅讲支饮了,也讲两条痰饮,像五苓散是痰饮。到这关于水饮的概要都有了,在这林亿他们在校对的时候,又从外面增加方子,叫附方。这个附方挺好,《外台》茯苓饮,这个方子见于《外台》,在《外台》里面有很多经方,据说都是张仲景方子,但是在他的书里没有,但在旁的收集方药的书里看得到,这个茯苓饮就是其中之一。
       《外台》茯苓饮:治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满,不能食,消痰气,令能食。
       这些话大概就是《外台》作者写的,总而言之,就是心胸中有痰饮,有停痰蓄水。自吐出水后,他恶心呕吐,吐的大概都是水;这时心胸间虚,气满,不能食,心胸间由于水吐出去了,所以他虚、气满,这句话也有问题,总言之应该是一句话心胸间虚气满,这吐后了水还往上攻,继续有水气发满的情况,因此不能吃东西。
       这个方子作用呢?能够去痰饮,令能食,胃喜燥不喜湿,胃虚容易停水停食,停水停食也影响胃不能吃东西。这个方子能健胃进食去水,它起这个作用,所以这个方子我们常用,一般胃病常有这个情况,胃虚,所以这里有人参,一般总有心下痞硬情况。同时去虚气满,所以用橘皮、枳实,橘皮的用量很少,用二两半,还没生姜和其它药分量用的多,这个方子我们在临床上随便加减来用。一般的不能吃东西,有胃病,甚至打嗝、嗳气,可以把橘皮加量。我们后头到呕吐哕那一章里关于橘皮应用说的非常清楚,橘皮的量有时候用的很重很重。所以我们一般根据他这个吐水,吐完不爱吃东西,感觉疼闷胀饱,橘皮用这个分量也行的。如果真的胀满厉害,发闭塞,再打嗝、嗳气等,这个橘皮可加量。
       它还加生姜,根据上面讲的,凡是呕吐水呀,这种去水总是半夏生姜好,虽然它这个方子里没有半夏,但是人要呕、再有哕逆、或者嗳气,不但橘皮加量,还要加半夏更好使一些。我们一般治胃病,胃虚停食停饮,甚至造成的胃疼痛都好使,这个方子虽然是林亿他们收集来的,这方子还挺有用的。
       咳家,其脉弦,为有水,十枣汤主之。
       悬饮固然是疼,但这个悬饮也有致咳的。「咳家,其脉弦」,弦主少阳部位,悬饮它脉也弦,这里的弦是属于悬饮的情况,所以「为有水」。
       这种咳,水在肺了,是支饮了,这一段既有支饮,同时也有悬饮,这时候赶紧去水,十枣汤主之。
       夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。
       根据上面来的,有支饮家咳烦,这个咳烦,烦咳一样了,就是频繁咳嗽发作了,这属于支饮。胸中痛还是悬饮。这是承着上面来的,那么这个很重,所以我们治痰饮这个咳嗽,要是有胸中痛这种饮都较严重。
       不卒死,至一百日或一岁,不突然间死去的话,虽然一百日甚至一年病不好的话,可以考虑用用十枣汤。假设支饮牵连到悬饮而咳逆的话,非得用十枣汤去饮不可。这专讲对痰饮引起咳嗽。
       久咳数岁,其脉弱者可治;实大数者死;其脉虚者必苦冒,其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。
       这不光讲痰饮的咳嗽,这人咳嗽几年了,其脉弱者可治,咳嗽几年了人是虚了,这个脉应该弱,但脉弱病也没进展,这病气也是比较衰,所以脉只是弱而已,这也没有什么大问题,可以治。实大数者死,这所谓痨病就怕遇这个脉实大数,新得的病不怕这个脉,久病人虚,脉反而实大数说明这个病太甚,人虚病甚,正不胜病,那人非死不可。
       这个是就一般说的,不但咳嗽病如此,其它病也如此。假如一个慢性病,很多年了,脉虚不怕,甚至脉似有似无都不怕,人是应该虚,不过病也没有其它进展,自然就是那种脉,这个想法补救还都有法可守。久病就怕脉实大数,虽然病实可是人太虚,你攻不行啊,一攻就死了,身体机能胜不了这个病,病已经胜过人体的生气了,所以非死不可。
       其脉虚者,就是指其「脉弱者,可以治这」种病人来谈的。必苦冒,他这书不好读的就在这,这是个倒装句,如果其脉虚者,这个人要是水饮的话一定苦冒,这前头讲过苦冒眩嘛。这个是指久咳宿嗽,如果是支饮引起而且脉是虚的,可治,同时要是支饮就一定的苦冒,「必」字倒装句,不是水饮的,他不苦冒。
       其人本有支饮在胸中故也,为什么苦冒呢?这里就说清楚了,就是有水饮在里面他一定要苦冒的。「治属饮家」,那就是在治水饮的方法里找吧,就能治疗的。它是承上启下的一段,是给底下说的。底下那个举了一个小青龙汤的例子。
       咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。
       这个就是有支饮的人,平时不显,风寒一诱发它就来了,一来了就出现在伤寒论中讲的心下有水气,或咳、或喘等等这些病,甚至于咳逆倚息不得卧。
       「咳逆倚息不得卧」,这人凭倚而起,但一躺下不行,这个水饮躺下更往上压迫。这在临床上遇到太多,他平时不显,一旦遭受受外感了,外邪引动内饮,这就发生小青龙汤证。这是简文了,没写太详细,因为小青龙汤讲很多了。这是根据上面久咳数岁,它举个治疗的例子,下面也都是,临床不一定得用这个方子。
       青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲
       服青龙汤下后,上面说的「咳逆倚息不得卧」这类情况好转,下之后病就已,他是这个意思。可他有这个其它的反应呢,口燥是吃小青龙汤一种治验,在《伤寒论》里有,小青龙汤证里有痰饮本来不渴,吃小青龙汤之后,「渴者,此为欲解也」,胃里的水没有了,痰饮病就是要好了,这是伤寒论里的。他这个口燥就是服小青龙汤一种效验,但他还有个相反的症候「多唾」,他如果里面没饮了,他不会多唾,有了多唾说明这个饮没完全好。
       所以青龙汤下已,咳逆倚息不得卧这种重的症候减轻了,但痰饮还有,也较轻。看看脉吧,「寸脉沉,尺脉微」,寸脉沉者说明有水,脉沉就是有水,它不是寸脉沉,尺脉不沉,它尺脉也沉,不过比寸脉沉的更厉害了。一看脉沉,知里还有水,可是尺脉特别微,沉而微了,「微者,此无阳也」,就是没有津液,这就是血少、血不足。
       「手足厥逆」与「手足痹」应该联系起来看,由于血虚达不到四末,四肢就厥而手足痹,痹者麻痹不仁,也是血少的反应。这是由于吃完小青龙汤后,虚相毕露,主要由于血少、血不足,所以手足厥而麻痹。同时「气从小腹上冲胸咽」,为什么要气上冲?他这个支饮的病常不是一下子就能好的,当然服药后胃里水没有了,可他底下的水还往上冲,反到导致气上冲的急剧,这个气上冲与奔豚证差不多了,气冲就是水上冲。
       「其面翕热如醉状」,由于服小青龙汤后,水去了一部分,但是胃里有热了,所以其面翕然如醉状,颜面就像喝醉酒那么红。那么气上冲不是永冲不息呀,冲了又回去了,回去水也就下去。「因复下流阴股」,气不冲了水也往下走了。「小便难,时复冒者」,往下走后又上冲,气冲于上,水也往上不往下,所以小便就难,这个人又感觉脑袋眩冒。
       这是水与气冲的问题了,吃完小青龙汤,小青龙汤主要证是解决了,但又出现这些现象,津液又虚,胃又有热,但气冲还是最紧急不过的,时而气从小腹上冲胸咽,时而下流阴股,然后冲水又上去了,水上而不下,就小便难,时复冒。这些问题都说明气冲是当前之急呀,这时候治气冲是最要紧的,所以用茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲
       这个方剂是在桂枝甘草汤基础上加上茯苓五味子,这个桂枝甘草汤在《伤寒论》讲过了,它治气冲心悸的;另外加上茯苓茯苓去水,治眩冒,当然这里面也有心悸,肯定是有的,这个气冲夹着水往上来,所以它搁着茯苓五味子治咳。那么这个方子就是降气冲、利水而止咳,在这里虽然主要治气冲,但气冲里面还得兼治咳,所以他用桂苓五味甘草汤。
       那么这个方剂倒不常用,为什么呢?它比较简单一些,只是气冲、小便不利而有咳嗽的可以用,临床这个方子用的机会不太多。
       冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜细辛,以治其咳满。
       这一段好的很,这几段最精彩不过了,开始吃了小青龙汤之后的一些反应,以冲气最为关键,所以治疗急其所急嘛。那么吃了这个药后冲气即低,冲气低了,而反更咳,原本吃了小青龙汤后他的咳嗽、喘都很轻了,在这个时候呢又咳了,胸又满了,那么方子得变化了,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛。根据原方,因为冲气即低,他没有气冲,所以把桂枝去了,加上干姜细辛,这二个药合五味子是温中散饮以治咳满。
       这个干姜细辛,后世说是大温性药,它们的确是,可是这个痰饮非温不治,前头也讲痰饮宜用温药和之,表示这个真正的痰饮咳嗽,用凉药的机会不太多。另外五味子这个药收敛,而干姜细辛是辛温而散的药,所以五味子配合这二个药最好不过了,能去饮,饮去满即消。所以他治咳满才加上干姜细辛,那么这就变成苓甘五味姜辛汤。
       这方子很好,我们在临床上遇到痰饮咳嗽或喘,我们用其它解表方剂后,如果它饮还有,别一再发汗了,可以用这个方剂来收功,效果挺好的。
       咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。
       吃了上药,就是苓甘五味姜辛这个药,咳满即止,咳嗽和胸满马上就好了。同时「而更复渴,冲气复发者」,变成这种情形,冲气又来了,这个冲气不是桂枝汤主的那个气上冲,它是指的是饮,水饮往上冲逆。底下就是解释这两句话,为什么而更复渴了?这是因为细辛干姜为热药,吃这个药,他就要渴了,表示饮去了。那么他要是渴了,就不能再继续用辛温的药了。
       而渴反止者,为支饮也,吃这个药他当时渴,可是不久就不渴了,跟前头讲的小半夏汤是一样的,他才呕吐完水后,他渴,过了一会他就不渴了。这一段跟那是一样的,他吃了辛温热药后,散寒逐饮,饮去胃中干,热药发生作用了,他当时是要渴,可是这个渴不久就没有了,所以而渴反止者,这是说明支饮没去。
       那么这个真的是不是支饮呢?你要辨证啊,如果真是支饮,法当冒,这个支饮往上来,头是一定要眩冒的。除了头眩冒,水往上来,人也必呕,那么要是呕,就加半夏就行了,这个半夏是降逆、止呕,他也是治水饮的,这就变成苓甘五味姜辛夏汤,他这里不搁桂苓五味甘草汤去桂加姜辛夏汤方,这个太复杂了,所以就根据上面的苓甘五味姜辛汤加半夏就行了,这个挺方便的。
       苓甘五味姜辛汤加上半夏,这个方子治的冲气复发,不是桂枝汤那个冲气复发,这是饮逆,所以他呕,主要的症候表现他就是呕。加半夏不但治呕,也去水嘛,所以恰好。
       水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。
       「水去呕止」,吃了这个药,水就去了,也不呕了。「其人形肿者」,形肿就是身体有浮肿了。「加杏仁主之」,上面那个方子再加杏仁就行了,为什么这样呢?里头解释了,「其证应内麻黄」,麻黄是去水肿最好的药,上面的方应该加麻黄才对。「以其人遂痹,故不内之」,对照前头,还没有忘记那个人手足麻痹,痹是血虚,所以不能再用麻黄夺取津液了。「若逆而内之者,必厥」,他本来就血虚,你再夺其津液,更使得血液虚,所以不但手足痹,而且必厥。
       「所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也」,根据头一条,回头照顾这个,所以才不用麻黄而拿杏仁来代替,从这个地方也可以理解一点,杏仁也是去水的药而且不大发汗,可是你不读这个你不知道,像这个地方就很好,不但我们对于药物更能有一些应用方面的认识。
       所以我们知道如果这个人,属于那个溢饮,溢饮要发汗,用大青龙汤、小青龙汤主之,都是用麻黄呀。可是也有不可用的时候,那就是这个人有手足麻痹,这是血虚,血虚不能多汗。那怎么办呢?所以就得想法用一个不大发汗的药而来代替,这个地方就刚好告诉你了。
       所以在临床上,有时候也常犯错误,就是在这个地方。到这里你们看看,哪一段讲的不是去水饮呐?全是去水饮,可是用药个个不一样。你看,悸是茯苓;眩冒,苦冒眩,是朮和泽泻。这地方都让人深思啊,不说的话,你不知道。虽然这都是水饮所作,但是用药都是不一样。
       若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。
       在这里面,这个胃热问题本来不大,在吃完小青龙之后的变化里头,以它最轻了。到后来了,这人面仍然还有热色如醉,这是胃里面有点热,胃热上冲熏其面的一种关系,这时稍加大黄就可以了。但是治痰饮的原方还是一点不能变。
       这个咱们治痰饮咳嗽也是如此,他吃了药要是有效的,那一、二证候的出入,根据原方加减就行了,所以这你要是给调胃承气汤,当然是不行了,加大黄就好了。
       到这,他是把这一大段讲完了,这段他讲得非常精采,你们要好好看看。当然不能说我们遇到的病,就是这样的顺序,那不一定的。也不一定痰饮在一个人身上都要现这个证候。但这每一个方剂是都特别好使,尤其是后边这个几个方子,相当好使。加大黄这个,也不止是通大便,你可知道,有热是肯定的,这是用药的一个标准,不过它也治咳嗽、去痰,也起这个作用。所以我们治痰饮咳嗽,也常常温药里面加大黄。真正大便干燥的,也可以加。真正有他说的,若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,这也是用这个药的标准,不过围绕的还是始终在痰饮这方面。
       先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏茯苓汤主之。
       最后他作一个总结了。先渴后呕,前头讲小半夏汤呀是呕家本渴,这个先渴而后呕的,说明什么问题呀?这就说明喝下水不化,在心下这停着呢,为水停心下所致的一种关系,一般人喝水,随喝随就消化了,哪能就呕呀?所以呕,全是停在这里,它不往下走。此属饮家,这不是当时的一个临时的问题,这个人是属于饮家里头,用小半夏茯苓汤主之。
       据上边这个,就用小半夏汤就行了,加茯苓总是有心悸,他不提了,见前头了,他就是略言之了。当然是要只是先咳而后呕,他呕完了,渴一会完了就不渴了,那就用小半夏也行啊。要有心悸,当然也加茯苓的。
       今天咱们讲到这儿了,这一章到这里基本上就完了,这一章也大,也相当的细致,读这个书,你要笼统读过,他一点用也没有,必须详细分析。所以他这个书,从《伤寒》到《金匮》都这样。你看痰饮拿现在话说,就是一个病因呐,可是它这个反应出来是各种各样。病因是一个,就是水嘛,去水就好了吧?不行!中医辨证的精神就在这里了。水饮反应到一种什么情况,都有相对的症候,你得根据这症候来选择的去水的办法,所以这个必须辨到什么地方呢?必须辨到方剂上。
       张仲景的这个书就是这样,你光看看是不行的,总得到具体上的方剂,就是这样的。像上边这个全是水饮,一看都知道,可是这个治疗是不一样。好好看一看,我今天讲的太多了,有些也讲得过粗一点。但是他这个书,有些不好读,话太简,文辞也相当的古奥,文法特别曲折。读的时候还是要把它彻底搞清楚,这个书就有路了。