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胡希恕金匮要略讲座
水气病脉证并治第十四
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       水气病是一个大章,这水气包括痰饮,甚至于前头讲的痉、湿、喝的那个湿,咱们说痰饮和水气都是一回事,全都是因水致病。根据它的轻重、形态不一样,古人把他分成这么几种。
       最轻的是湿,所以说风湿关节痛等等,组织里头看不出来是有湿,但确实有。那么痰饮,咱们讲的不是有四个嘛,它主要注重支饮,另外痰饮与咳嗽搁一起是因为它影响到呼吸系统,尤其像悬饮、支饮都会造成喘息。总之,痰饮是水,湿也是水,只是程度不同而已,但是咱们可以看到因水饮造成的病是很多样的,所以水气病是也相当的重要的。
       师曰:病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。
       这是一节,说水气病啊有五种,有一种叫风水,有一种叫皮水,有一种叫正水,又有一种叫石水,还有一种叫黄汗,底下就要解释了。
       风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。
       这是解释风水。什么是风水呢?就是又有水肿,又有外感,它就这么一个情形。其脉自浮,浮为在表啊,就是得外感。外证骨节疼痛,也是得外感,身体骨节疼痛了,同时呢就是恶风、恶寒嘛。这脉浮、骨节疼痛、恶风寒不就是伤寒论讲的太阳病了吗?所以既有水气又有外感,虽然它没说肿,其实是肿的,因为讲的是水气嘛。
       皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。
       这个皮水也是在外,因为水在外,所以脉也浮。外证胕肿,它的外证反应是脚肿,胕肿就是脚肿,按之没指,你一按一个坑。它没有表证,所以它不怕风。其腹如鼓,里头也没有水,按之像鼓皮,一按,里头是空的,肚子里没有东西。其腹如鼓,不是说肚子胀,如鼓就是中空,里头没有东西。它也不渴。当发其汗,那么得用发汗来治疗。
       这风水固然得发汗,因为它有表证。皮水呢,水在外,也应该由外解,所以说这两种水,都应该发其汗。这就把风水、皮水的形状、治疗原则都说了。
       正水,其脉沉迟,外证自喘。
       这个正水就是指上边停水,就是心下部位,相当胃的部份,有停水。这块有水,它往上压迫横膈,就呼吸困难,所以外证自喘。
       凡是有水,脉都沉,那么迟者,水性寒嘛,凡是里面有水,脉大概都沉迟。这是说正水。
       石水,其脉自沉,外证腹满不喘。
       石水也在里,是在下面,既然在里,这个脉自沉,这个沉也是有水的一个脉应。外证腹满不喘,它与正水不同,它那个腹满是水在底下,它不是其腹如鼓,它是实的,里头有水,但是它在下面,不能影响呼吸,所以它不喘。
       这就把正水、石水说明了。正水停水也都在里头,所以脉也沉,可是它靠上,压迫横膈膜,所以影响呼吸,它要发喘。石水也在里头,它靠下,就是肚脐以下,这古人叫做石水,那么它在下边,也是里面有水,所以也是脉自沉,但是它影响不到喘。这交待很清楚。
       黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。
       黄汗这个病,它既是虚也是水气病,所以脉也自沉,同时由于虚,脉也迟。身发热,水在外边,老不解除,所以它发热。胸满,黄汗明显有这个症候,有气上冲,所以胸中也疼,也胸满。四肢头面肿,四肢头面都肿。这个病老出汗,黄汗嘛,而热不退,这说明了正不胜邪。一般出汗都不应该发热,要是发热,全是表虚、正虚,这个邪留那,而正反倒跑出去为汗了。那么这个热,它久不愈,一定要伤人的血分,而为痈疮之变。
       黄汗病很少见,不过也有,我遇到过,这几个类型我都遇到过,后头我们要讲的。
       脉浮而洪,浮则为风,洪则为气。风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞,气强则为水,难以俯仰。
       脉浮而洪,这里就是要讲风水了。浮者为风,这是有外感恶了,有外邪了,所以就是风邪了,浮就是外感风邪的一种脉应。洪则为气,这个洪是气,这个气是指津液、精气。
       像咱们讲中风这个脉缓弱,缓弱是什么道理呢,它丧失体液了,津液少了;伤寒论它也有太阳病,发热恶寒,脉微弱,此无阳也,脉微了,阳没有了,阳指的就是津液。
       洪是相反的,它是津液充斥,津液就是水份,古人也叫做精气,它是根据哪来的呢,它就来自于饮食,咱们吃东西经过消化后,吸收这个东西,不是留在胃里,经由血管将它往身体各部分输送,在血管里头的时候,古人就管它叫做血,色红嘛,变赤者为血,它到那个组织细胞,它就渗出来,就是饮食的一种营养成分了。出了血管就不叫血了,古人叫做气。
       那么营与卫也是这样的,就是说在血管里,血的作用古人叫做营,血管外的液体的作用叫做卫。合营卫气血而言,古人统称为精气,这个精气古人认为是养人的精真之气,最宝贵的。是哪来的,是胃生的,胃生了,血管吸收,吸收来了,它就输送全身。
       这个外表受到风邪侵袭的时候,身体是要有起抵挡的,想要对付这个风邪,所以那个气往体表聚集,所以脉浮,像咱们的麻黄汤,脉浮紧那也是洪之类了,一点津液也没出去,而且洪比紧厉害,血管里充斥的气更多,气不是呼吸气的那个气,气就是就是体液,就是津液,根据《内经》说就是精气。
       风气相搏,那么在这个表证的时候啊,风邪与人的精气相搏斗,也就是邪要往里头伤人,机体当然不肯,精气打算发汗,把风邪排出,就是这样的,这在内经里讲得很清楚。
       风强则为隐疹,如果风强气弱,风胜于气,就发生为隐疹,隐疹就是现今说的荨麻疹,你不挠它,它不出来,你一挠,它一大块。身体为痒,痒为泄风,它的名就叫泄风。久为痂癞,你挠了,伤了,由伤变为痂癞。
       气强则为水,如果你这个气特别强,它就变成水了。变为水了,难以俯仰,它是指那个支饮这类的,如果表邪未解,气相当于强,气根本就是水,那么停于内就是支饮,难以俯仰,就是咳喘上气,这个俯仰是相当困难的。
       前头这两段呢,它就说有的时候风强,有的时候气强,有那么两种的病,这都是前头讲过的。这是古人的看法啊,要拿现在的病理、生理来研究啊,这成问题的,这是古人的看法。你看咱们讲的小青龙汤,它有支饮,也有表证,但是饮呢是存在的,那么在这一段说啊,那就属于气强则为水,难以俯仰,就指这个说的。
       前头这个隐疹,它说风强,那里头也有湿,也有水,但是水轻,它不肿,它只是辨证这个为泄风而已。咱们就说这个隐疹,外边有风气,但是其间也有水气,水气比较轻,才发展为隐疹,水气要是重呢,它就成外邪内饮,像支饮这种病。
       风气相击,身体洪肿,汗出乃愈,恶风则虚,此为风水;不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。
       风气相击,这两个势力相当。身体洪肿,那就是外边要发生浮肿了,这就属于风水了。汗出乃愈,发生风水了就得让他出汗,出汗才能好。恶风则虚,人特别恶风了,那是表虚,这就叫风水。此为风水,这个风水大概都表虚。
       不恶风,小便也不少,那么这种水肿,这是由于上焦有寒。它这个上焦有寒也指有水说的,它这个水啊在上焦,所以其口多涎。这个上焦指的胃的上边而言了,它上边也有停水,所以其口多涎,这一类就叫黄汗。这个黄汗解释不清楚啊,后边还有,到后边讲完后,再回头看就清楚了。
       它这个主要以恶风、不恶风作为分别黄汗与风水的一个鉴别点,主要目的在这,可是这个黄汗并不是那么简单,不是口吐涎,就是黄汗,不是的,它这个后边还有详细的解释,这个咱们先搁到这。
       那么这一段它是主要说明这个风水,同时呢也说说黄汗,黄汗不关乎外边风气,它纯粹是内发的病,所以它搁个上焦有寒,它不恶风,它也不是由于小便不利造成的一种水肿,与下边讲的里水也不同的。这都是把特殊的情形说一说,但是它没详细来解释黄汗。
       寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水。
       它这个风水阿,在这里寸口有些出入不同了,它根据这个风水在人身的反应并不都是一致的。所以它这个风水的说法,前后有些矛盾,有些时候说渴,有些时候说不渴,有些说身疼,有些说不疼,身疼也好、不疼也好,都是风水,这个我们到水湿来解释。
       这里是这个寸口脉沉滑,前头它说风水是脉浮了。它说这个沉滑者,是中有水气,里面有水气。面目肿大,再有热,名曰风水。这个有热哪来的,它是有外邪了。它这个意思啊,里头先有水气,那么招受外邪,也容易发生风水这类的病。
       它与上面一章不同,其实是没有关系的,那个讲风气相击而形成的风水,这个他讲得是这人根本身里头有水气,又得了外感,那么它也能够发生风水,它是这个意思。
       视人之目窠上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。
       这个是就风水的外证来观察的,视人的眼泡啊有些肿,发臃肿,那么就像蚕呐新卧起的那么一个形状。这个颈脉也动,就是脖子两侧的动脉。那么这是什么呢?这还不就是外感的一种情况嘛。时时咳,时时的咳嗽,也就是咱们说的上呼吸道感染了。按其手足上,陷而不起者,这也是风水。
       所以风水这个症候啊,你不能把它固定下来,总而言之,既有水气又有外邪,就叫做风水,就是外感加上身上肿的这种病就是。那么这种病的反应呢,也是千奇百怪的,不是个个都一致的。
       太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。
       这又是一个,这个讲过了,不是很像伤寒论大青龙汤证吗?那么太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,在一般的外感上说,要是脉浮紧,那应该是太阳伤寒了,这个骨节应该疼痛,那么有水气的时候它反不疼。身体反重而酸,只教人酸、重、沉,这个不就是伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,咱们讲伤寒论的时候有这个,那也是风水啊,所以它用大青龙汤发之。
       这个一讲的类似那个,但是脉稍稍不同,它这个脉浮紧。那么这个里头停水了,它常常关节不那么疼,不像咱们一般的外感。那么这也是风水的一种,所以风水有疼的、有不疼的。那么也是汗出即愈,此为风水。
       恶寒者,此为极虚,发汗得之。
       那么这个风水啊,一般不太恶寒,如果恶寒的特别厉害,这是极虚之候啊,这都由于发汗而出来的,就是发汗发得太厉害了。
       渴而不恶寒者,此为皮水,身肿而冷,状如周痹。
       它说皮水不渴,在这又说渴,也是一样。凡是没有外邪而身肿者就叫皮水。皮水有些时候它渴,有些时候它不渴。那么渴,你发汗就要注意了,如果有渴就不能发汗啊,不渴就可以发汗,风水也是如此。
       身肿而冷,这个皮水它要不肿,就不叫皮水了,身上全肿,可是冷,因为这个水性寒嘛。状如周痹,这个周痹啊,就是全身之阳气为寒湿所闭,与这种病是差不多的,就是寒湿闭于外。咱们讲寒湿的时候,不也是这个阳为寒湿所痹。如周痹,全身都是这样子,它这个对身肿而冷说的。到这是一段,讲的是皮水。皮水于风水,就是没有外邪。底下讲的是黄汗。
       胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗。
       这个黄汗解释就比较清楚一些了。胸中窒,不能食,反聚痛,这个聚痛指的是胸中窒、满、痛,窒是里头憋的荒,而且也满、也疼,聚痛嘛,聚就是满的意思。暮躁不得眠,一到这个晚上啊烦躁的厉害,不能够睡,那么这种情况,此为黄汗。黄汗这个病啊,总是在胸胁这个地方,反应比较多。
       痛在骨节,咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿,发汗即愈。
       这个脾胀是错的,应该是肺胀,没有脾胀这个病名。这个肺胀前头讲过了,它说如果痛在骨节,咳而喘,不渴者,此为肺胀,这就是有痰饮在里头,由外邪内饮造成的咳而喘。那么痛在骨节,身上也疼,不渴者,此为肺胀。这个肺水它不渴,咱们说的这个就是指肺胀了,在后头里面有,后头我们再讲。
       所以这个水影响肺,它这个胃里头不是那么热,所以它不渴,那么这个就是所谓的肺胀,就是小青龙汤证、小青龙加石膏都属于这一类的。
       其状如肿,发汗即愈,肺胀的肿也是要发汗即愈的。其状如肿,如肿者不是真正肿,尤其在外邪内饮的这个小青龙汤证,它总是眼睛像要肿似的,这个多有,但是身上不是真肿。
       然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。
       这个是很要紧、很要紧的。不管风水也好、皮水也好,以上种种病症,如果出现口渴、下利,或者小便频数,这表示体内的津液已经亡失,当然不可以在发汗,你在发汗就可能亡阳。这个不只对上面那些病症说的,临床上凡是遇到这些情形,你都不可以发汗,这要牢记在心。
       里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加朮汤主之。
       上头说过有风水、皮水、石水、正水,以及黄汗,除那个五种水之外,另有一种叫里水。这个里水啊是由于小便不利,发于里而来的水。一身面目黄肿,其脉沉,脉沉就是里头有水了。主要它是小便不利,故令病水,是这么来的水。这个它是针对风水说的话,风水它不是风气相击引起的吗?那么这个呢,是由于小便不利发生的水,所以起名叫做里水。这个里水,不但面目肿,它还比较黄,表示它这个蒸发日久,它这种的水大概指的就是我们现在说的慢性肾炎这种水肿,多是这样。
       假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加朮汤主之,假如小便自利,外边没有其它的外证、表证了,它不会得水肿的。那么要是小便自利,这是亡津液,它只能病渴而不能病水。它这个是冲里水发病的原因说的,反过来由于小便不利而发生的水肿,那么这个叫做里水,可以用越婢加朮汤主之。
       这一节很重要,越婢加朮汤在这个《医宗金鉴》给改了,我认为这改的没有道理。他说这个里水啊,得改成皮水,这不对,这个里水啊,大家要注意,不只身肿,里头也有腹水,这个是肾炎很多的一种情况,外边也肿,里边也肿,主要的症候是小便不通,这个我在临床上也是治过,用越婢加朮汤非常好使,它不单能治外边的水肿,也能治里边水肿。
       可是有个东西到现在我也闹不清楚,你要是肾脏炎的腹水,用这个方子,百发百中,你要是遇上们尽管试验。但肝硬变的腹水就不行,我自己倒没这么试验,因为那个时候在红楼呢,一个住院的病人呢,他就是肾脏炎的腹水,挺厉害,后来他们找我会诊,我就开了越婢加朮汤,吃就好了。后来有肝硬变的腹水,他们试验就不行,他们也说这方子不好使啊。它这东西奇怪,它是肾脏炎的腹水,它吃越婢加朮汤非常好使,但是肝硬变的腹水就不行。他们试验的有很多人了,我还没试验,但他们告诉我,所以我知道。
       那么这一段很重要,它特别提出里水,里水我认为是一个治疗上最大的延误,《医宗金鉴》这里改个皮水,是没有道理的,当然越婢加朮汤也可以治皮水,但是要有渴,这个方就不行,那就的得用防己、黄耆这一类的,因为这个用来发汗。
       这个越婢加朮汤,这个麻黄六两啊,现在我们用起码也是 6 钱,以公制来算就是18 g了,这个方子很好。里水它这个说不光在这提,后头还提,这个里水,很有道理,他们《医宗金鉴》给改了皮水,我认为是有问题的。这个水气篇就我们今天就先讲到这里,它下边讲的也有些是不好的,它不好的部分大概不是原书的,后面的论脉大概都是王叔和改的,不过这一篇相当重要。
       上次我们讲到里水,里水这一段很重要,这个里水是由于小便不利而发生的一种水肿。所以他说里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加朮汤主之。这个说明它由于小便不利而发生的,它是就原因上来说这个里水,不是说在那个五种水之外,还有个里水,不是的,这一段啊有些医家都给改了,把里水说是皮水,说里水哪里有用麻黄发汗的道理,说得挺合乎道理,其实不对,这个正是说明咱们说的肾脏炎的浮肿。
       一会呢,底下就有五脏的水了,水在五脏了。你看唯独这个肾,肾水啊小便一点不通,它这个纯粹由里边来的。那么外边呢,这个络脉空虚,所以里头有停水,哪虚水往哪去,皮肤这个络脉就是潜在的毛细血管,那个地方空虚,所以水就往这来,搁在这它就变成外边的浮肿,里边也是腹水。
       这个越婢加朮汤啊,这个我很有经验,我不断的用这个药。我们在临床上,尤其这个肾炎并发腹水,外边红肿相当的利害,用这个药非常合适,那么可以用来试试,我在临床上不断用的,可是麻黄量小不行,它这个写6两,现在说是18g,我们不用搁那么重,不过起码得搁12g。所以说是里水还是对的,这个它冲着原因说的,它是冲着风水说的。
       风水上次讲了,是风气相击引起,外边既有表邪,同时有水气,这两方面结合起来,它叫风水。
       趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝瘕,腹中痛,医反下之,下之即胸满短气;趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。
       这个里有水啊,胃气都是虚衰的,所以趺阳脉当伏,就是沉伏了。趺阳脉候脾胃,脾胃气虚,所以应该伏才对。这个里有水,全由于是脾胃气虚。那么也有不然的,这两段它就说不然。
       今反紧,那么这是怎么个道理呀,它底下就解释了。这个人啊本自有积寒、疝瘕这类腹中痛的病,疝咱们讲过了,就疝气那个疝,瘕就是一个痞块,所以叫症瘕嘛,症是永远固定的,瘕是时有时无的,那么瘕就是这种痞块,这就说明什么,就是既有寒,又有水气这种关系。
       这个疝气、寒疝,前头也讲过了,疝气里头也有有水的,你看咱们前头讲这个附子粳米汤都是这种,腹鸣切痛,腹鸣是什么呢,就是既有寒气又有水。凡是这个寒疝这类的,都是有水,不能下的。医反下之,一下,这个寒和水气反往上攻,所以他胸满短气,这就真的变成水了,要做水证了,这个都指里边的水,这是一小节。
       底下它又说了,趺阳脉当伏,跟上边一样,也是说里水,那么也有一些不是伏的。今反数,脉反倒数,数是主热了,本质有热,这个热呢应该消谷,小便频数,这是一般的有热。今反不利,小便不利,这种热是什么热,咱前头讲过,这就是小便不利影响这个外边热不除,这么个脉数,这就是五苓散证啊,是不是。由于小便不利,它这个表不解,这个表热不除,那么这频率可以数。它不是像一般有热,一般有热就能消谷,大便硬,小便数,它不是这么一种热。它是由于小便不利,造成这个热不除,这是欲作水,你赶紧得利小便,要不时间长了,这个水越积越多,也欲作水。
       那么这两种情形造成里水,它在开始这个阶段啊,脉不是那么沉伏的,一个紧、一个数。所以这个水的成因也不一样,那么在这个反应也是不同的,不止于脉了。
       底下这段啊是由问题的,本来底下这段很好懂的事情,它用这个脉啊,把你说胡涂了。
       寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉。趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏,沉伏相搏,名曰水。
       你要是看前头这个,你一点都不懂,这个恐怕不是张仲景的口气,怎么讲呢,它这个脉说得不对头,尤其这个寸口脉浮而迟,趺阳脉浮而数,没有这个脉。这个人身上这个脉啊,心一动,全身的动脉一动,没有说寸口脉迟,趺阳脉倒数了,哪有这样的事啊,所以这个根本就是错误的。
       尤其它的说法也是别扭的,浮脉主热,咱都知道,迟脉则潜,怎么讲啊,迟脉则潜,看着它后边的意思,咱们可以理解,潜者就是潜伏不足了。它这个脉迟在仲景论脉,常说血不足。那么它这个浮是有热,血又不足,血热与不足怎么样相搏啊,这个是血越来越不足,所以热伤经脉,所以这两个结合起来它名字为沉。
       名字为沉不是说的脉了,这个脉本来说的是这个脉浮而迟,那么它这个不能变成沉脉了,它这个沉脉也只是说不足,什么不足,血不足。你看后头就有了,它底下这个到后头,脉沉的就是络脉虚,沉则脉络虚,指的不是脉,所以它这么拿脉一说,说玄了,反倒让人不懂了。
       趺阳脉浮而数,这是说的趺阳是胃脉。浮而数,浮即为热。数脉即止,不好讲,数脉即止就是小便不利的数脉,这个指的是小便不利说的,可是这么弄你哪懂啊,你没法懂。热止相搏,名曰伏。沉伏相搏一定要有水的,什么道理呢,底下有解释,它说这个沉啊指的络脉虚,就是血虚了,血虚在这个外边毛细血管更虚。伏则小便难,这它也解释了,伏就指小便难,也就是说这个数脉即止,它这个东西你没法理解,你得到后头了,才清楚整个事情,就是络脉虚、小便不利,里头停水。
       里头停水,外边虚,这个邪之所凑其气必虚,这是中医很得要紧的一个理论。它这块虚啊,这个水就往虚的来,往外来了,外边就浮肿了,不是吗?这个是说的皮水的道理。可是它用前头那个脉那么一说呀,你就胡涂了。本来是说脉浮而迟,底下说是沉,沉不是指的脉,它不是指的脉,这么一讲,意思没法理解。那么这个趺阳脉浮而数,数脉即止,你怎么讲,它也没提到小便不利啊,它到最后才提。
       它主要讲的是的皮水的成因,由于小便不利,造成水停在里头,它不得排出,并且由于体表络脉虚,这停水它尽量往体表上来,造成皮肤水肿,它就变成水了。这就是说的皮水一般的成因都是这个道理,表虚,那么里头又有水,水的来源呢总是由于小便不利,小便难。这是一段,它这几段讲的都是有问题的。
       寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。
       这个是说营卫不利于外。这个营卫是什么呢?咱们前头讲过,就是所谓的精气啊,也就是我们饮食入胃,吸收来的液体,这个液体啊在血管里头,其色赤,古人叫做血,出来血管,古人叫做气。血在血管里的作用就叫做营,血管外边气的作用叫做卫,这是古人啊对营卫气血是这么一个看法。
       那么假设这个精气它不走外边了,不变成津液,这走于肠,就变为水。所以这个里水呀,也有由于营卫不利造成的,这一段就是主要说明这个。可是这种情况未必然脉弦而紧,弦而紧是伤寒脉浮弦、浮紧这种脉了。那么,营卫不利,卫气不行,不一定得脉弦而紧,这是不一定的,它这个指的是伤寒,所以即恶寒嘛。伤寒它营卫是不得汗出的,在营卫这个方面它不得去陈的来新的,它不得,里边它不继续生了,不能够为津液再往外来了,不往外来,它就要走到里头为水,这就是营卫不利而造成的里水,它是这么个说法。
       可是这个说的不怎么好,因为不一定得脉弦而紧,它后边有一个气分,那个解释比这个好一些。这个水不沾流,我们平时中医不是讲气化嘛,这个水啊通过三焦,三焦是决渎之官嘛,水道出焉,下输膀胱。这个流都是沾流,这个沾,以水浸之谓之沾,泡也叫沾;再不然濡字,也是润浸的意思。你看营卫这个气嘛,你看不到它说的是水,所以它叫做沾流。
       那么这个水不沾流,就是津气失去平时的常规,走于肠间,就变成一个腹水,它是这么个样来说的。这就由于营卫不利造成水不沾流而走于肠间,这是一种。还有一种,就是少阴引起的。
       少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。
       少阴脉紧而沉,这个少阴指的是肾脉,说的是肾病了。紧则为痛,这个痛指的是腰痛,所以肾有病,腰要痛的。沉则为水,那么肾病,总是由于小便不利,那么肾病它腰疼了,它要停水的。下焦水不行了,咱们说的地道不通了,小便即难而为水。所以这个肾脏有病,可以直接影响里边这个水的。
       这个里边的水啊,据他这两段来解释,一个由于营卫不利于外,水不沾流,走于肠间而造成的;一个由于肾病,有腰痛、小便难啊,而为水的。这两个都是指里边的水,上边那个指的是皮水、风水,后头也要讲的。
       脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病,脉出者死。
       脉得诸沉是指里边的水。风水,脉自浮了,那又令当别论了;皮水,脉也浮,因为水在外嘛。里边水在里头嘛,所以它脉是沉的。脉得诸沉,当责里边有水,凡是里有水,脉都沉。
       身体呢既肿也沉,这个组织里头有水分,它就沉。那么它水积多就肿了,肿就是水肿、浮肿了。水病脉出者死,要是真正的里水这个病,脉要浮,那坏了,是正不胜邪了。这个正气往外暴露,可是这个水还在里头,正不胜邪,那非死不可。
       这个脉得诸沉都是说的里水,这在临床上是很有用的,我们要是真的遇上里水而脉浮,这种腹水那是危险了,一般说都是沉,这种不怕,脉没有也没有关系。所以这个脉浮而绝,这都应该的。
       夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。
       这是说可下的里边的水,它概括正水、石水而言的,就是上边的腹水以及下边的腹水。那么病水的那个人啊,目下有卧蚕,面目鲜泽,这全是有水的一个要证。脉伏,是里有水的一个脉应,脉伏比沉厉害,伏脉就是沉脉的甚脉,比这个沉脉还沉,叫做伏。其人消渴,说这个水呀一点都不能够变成津液了,这个水整个在里头,所以要消渴,这都是指实证。
       这人消渴,所饮的、所有的水都在伏里头,而不生津化液,所以人反倒感觉水的营养没有啊,它生理上反映就是消渴,老想喝,渴到厉害,这个你不赶紧下水是不行了。
       病水腹大,就是现在说的腹水,那腹要大得很。这都是说水的实证有这种情况。小便不利,那么这个脉沉绝,就是说伏象了,非常沉,这个脉非使劲推动按才能有一点,就叫伏,就是沉之甚也,这是有水,可以下之。
       不是说这个腹水都要下,但是这样的腹水是可下的,不下人不行的,因为他这个水一点都不化气,所以这个人的消渴不止,那肚子受不了,所以这是一个可下的腹水症。
       问曰:病下利后,渴饮水,小便不利,腹满因肿者,何也?答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。
       这段很好,病下利后,这个下利呀,它是胃肠的一个病啊,病下利后,胃气没有恢复的时候,由于下利丧失津液,这个人想喝水,想喝水要少少给,你要大量给水,因为这个胃消化水的能力还是不行,加上小便不利,这里头非留饮不可,所以腹肿满是因为有停水。
       我们讲痰饮也讲了,要是小便不利,里头容易停水,因为废水不排除,新水没法进到细胞提供营养,可是也因为这样病人老觉得渴,要是少少与之,还不至于酿祸,要是大量喝,这水非得积在里头不可,为什么呢?因为他原本就下利,表示胃气已经坏了。
       此法当病水,就根据上头这些个症候,你知道他病水了。若小便自利及汗出者,自当愈,前头说过小便要不利,表示胃气虚,所以小便自利表示胃气恢复,它可以自己好的;另外咱们也说过了,这汗的来源是胃气所生,这个桂枝汤不就是这事儿,所以能够汗出也表示胃气恢复,这也能够自己好的。所以这个言外你要是胃气一坏了,非死不可。
       它这一段的意思非常广泛,主要是说这个水病,尤其里水,胃气本来就是虚的,那么治疗呢,当然有可下的机会,可是得另当别论了,一般是说不要破坏胃气,胃气越是虚衰,那个水越不会好,所以这是个给世人以警戒之意,他写这么一段,这段看着没多大意思,其实很重要。
       所以咱们治水总是要顾虑这个胃气。底下讲了半天了。在五脏各方面也影响有水,它分成五种的水,下面就拿脏腑来解释。
       心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。
       身重者,就是组织里头有水气,它身子沉。而少气者,里头水自下以迫上,压迫横膈膜,这人就少气。水在里,造成少气,所以他不得卧,他一卧,那个水呀,更往上迫,他要是站着、坐着,水就下,不往上压迫,还轻一些,所以要是里水往上压迫的甚,都不得卧,咱们讲那个小青龙汤的讲过了,咳逆倚息不得卧嘛,就是有支饮,饮也是水。烦而躁,那个心是阳脏啊,火脏啊。心阳之火为寒水所困,所以烦而躁。其人阴肿,这个心火不能下交,那么他会阴肿。
       这段说明什么问题呢,它是辨证的问题。古人认为心、肾这两个脏器它是有关系的。心火不能下交,要病水的,肾水不能上济,要病火的,所以总得水火既济,这个人的身体才会安和,这是古人的看法。所以关于这节,就是心火气衰了,所以发生这种水气病,那么突出的表现是下边肿,其人阴肿。这个有点道理,心脏的水肿大概都在底下先发生。
       肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。
       这个说得最好了,这个就是肝硬变腹水。其腹大,不能自转侧,就是腹水。胁下腹痛,胁下是肝的部位,当然是胁下痛,牵连到中间的地方,他也痛,他都是指上腹说的了。
       时时津液微生,由于肝水不在胃里头,所以胃还能生津化液,但是肝病也会影响胃,所以它还能微生津液,不像脾胃病,它一点都不生,这里它微生,尤其小便也续通,因为它也不是肾。
       这个肝硬变腹水是这样,它也不是一点小便也没有,它不是,你要是吃剧烈的药,完了,那个小便一点也没有了,你影响到肾脏了。不然的话,它小便老有,但是少而已,正是说明这个肝硬变腹水。
       肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。
       这也是一个辨证的问题,古人认为肺合皮毛,所以肺病,那个皮毛也病,所以风伤皮毛、内舍于肺嘛。那么假设这个因肺而发生的水肿,这个身非水肿不可,因为皮毛是在外边的嘛。
       另外这个肺他不是水之上源嘛,主气,通调水道,下输膀胱,古人是这么看的,说肺有这个作用。那么因肺病而造成的水病,所以小便不通,小便难,因为它的水道发生障碍。时时鸭溏,这也是古人说那个肺与大肠为表里,肺病容易影响到大便溏。
       其实呢小便难,大便溏,拿现在西医的看法,就是代偿作用,他就水谷不别了,古人看这到个现象是一点不错的,但是它的解释是肺和大肠为表里,他们两互相有关系。
       那么这个整个说明的还是一个辨证,咱们遇到这种水,无论他哪发生的,怎么一种水肿发生,它肯定与肺有关系,这是古人的看法。
       脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。
       这个也是个辨证。因为这个腹是脾所主。所以脾水,这个腹要大的,就是要有腹水的。脾主四肢,所以四肢要苦重,特别要沉。因为这个脾胃它是一家,所以脾胃气虚,津液不生。
       咱们前头讲的那个肝也是腹水,那个肝水是津液还时时微生,虽然影响脾胃,但脾胃不是它的本病,真正要是脾胃上而来的水肿,那么它津液不生。但苦少气,水在里面,所以水甚了,它一定要少气的。小便难,上边都说的小便难,但是肝病他小便续通,他不是一点没有,你看那个肾就不是。
       肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。
       这个是不得溺,古人说肾是地道,地道不通,水是一点也没有,尿是一点也没有,它不得溺。其腹大脐肿,古人看脐以下为少腹,这是肾所主,所以肚脐是特别要肿的,也就是说他这个腹水在肚脐以下严重。
       肚脐肿这种腹水我们经常看到,也是下边腹水厉害,肚脐往外怒怒着,要是太突出了,这个腹水就不好治。腰痛,肾病嘛,腰要痛的。不得溺,这肾是主水的,它要是病了,是没有尿的。阴下湿如牛鼻上汗,这个寒水越下越重,所以这个阴下这个地方都湿,表示这个水都渗于外,就像这个牛鼻子上的汗似的。
       其足逆冷,是说阴寒下甚呐,手不那么逆冷,但足是逆冷的,是寒饮在下焦的一种情况。面反瘦,这个水气一点不能济上,所以面反倒瘦。这是说的肾水。
       那么这一个在治疗上,当然是没有什么大问题。古人在辨证上,他是有的。凡是这类情况,无论这水是怎么发生的,它都是肾水,有腰痛、脐肿、没有汗,尤其这个下边阴寒得厉害,它说这是一种肾水。那么至于治疗,这里也没提。这种情况,它也是里水,小便不利,就指不得溺,这个还是挺有关系的。它底下,在治疗上有个总则。
       师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。
       诸有水者,就是上边这个五脏所病之水说的。腰以下肿,当利小便,腰以下肿,水有下趋之势,应该顺势利导,当利其小便。腰以上肿,当发汗乃愈,腰以上肿这个水,有外出的这么一种趋势,当发汗乃愈。
       这也不只是治水,凡是治一切疾病都应该这样,总而言之,要因势利导。这个病它上边水肿了,这个水它要上越,因为它不是要吐,所以我们可以用发汗帮助它。我们人的出汗都在上体部,咱们太阳病也是,它藉由有广大的上体部要出汗,所以头项特别强痛,它这个水气都在上边。那么这个病的趋势,也反映这个,假若上边肿,这个水有外越的情况,所以这个因势利导要发汗。这是个原则,这是挺重要的。
       师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。
       寸口脉沉而迟,沉是有水,迟是有寒。那么就寸口脉的诊查,他说寒水是相搏于里了。寒水相搏于里,不是胃气虚衰,就是脾胃虚衰,所以趺阳脉当伏。趺阳脉气衰,水谷不化,如果偏于脾气衰则鹜溏,古人认为这个脾,它输送津液,它气衰不能输送津液了,所以人要鹜溏,大便要拉稀的。胃气衰则身肿,这个就是前头我们讲过的,这个胃气一衰,它不能化谷,血液、津液就是要枯竭的。
       那么外边,尤其络脉非虚不可,它既是有寒水相搏在里,而胃气再虚,络脉再不足,这个水非往外走不可,所以说胃气衰一定要身肿的。这个影响络脉,不是说这个经脉太实,它是虚,你看咱们说的这个胃气虚,谷气不行,影响血少,四肢厥冷,都在离远的地方,这个络脉也是一样,经血也是虚,但是络脉是更虚。所以水,它就往虚的地方来,哪个地方虚就往哪个地方去。不是说这个络脉虚,经脉就不虚,不是的,经脉也虚,但是不到那么个程度,络脉是空虚。
       所以里头有寒水相搏于里,如果是脾气衰,那么大便要稀,就是下利了,如果是胃气衰,那么水谷不化,津液不生,影响经虚血少了。血少,尤其突出的表现在毛细血管,那特别要少,认为这样水就趁着这个表,络脉虚而聚于皮表而不去,它往那块去,邪之所凑其气必虚嘛,那么这个就是影响到了身肿。
       少阳脉卑,少阴脉细,这是什么道理呢?十二经脉都是受气于胃,所以胃是水谷之海,那么十二经脉也就是血管了,它也都得来源于胃。这个胃气一衰呀,这个少阳的脉也不足,这个卑,就是不足。少阴的脉也细,细也是不足,细是血不足。这个少阳指的是什么,不是指足少阳了,这个指的是三焦,是手少阳。这个三焦,「三焦者,决渎之官,水道出焉」,这个是《内经》的话,水道顺着三焦而下输膀胱。
       那么三焦虚,水道不利,那么少阴脉也虚,那就影响肾了,地道不通了。所以男子一定是小便不利,那么妇人则经水不通。经为血,经水还是血了。血不利则为水,不是的,这个地方大家要注意了,血不利变成为水,这是错的。这个血不利影响发生水,这个不光是女人,咱们前头讲的属于肝硬变的腹水,也与血分有关系的。它古人把这个水肿,尤其是里边这个水,它分为血分和气分。气分纯粹由于营卫不利;这个血分,由于先病血而后病水。先病血,这个血指什么,就是瘀血。这个血不利,也影响水不通,尤其咱们这个门静脉这个地方,最重要了。这个肝硬变要是只是利水,把这个腹水消去,虽然腹水会暂时消退,但是病可完全好不了。
       古人有用鳖甲煎丸的、大黄蟅虫丸,这个药也很好使,所以要坚持用,它是有效的。要是只是这个血分的水肿,你光利尿解决不了问题。它是先病血后病水,那么这种的水,它叫做血分。这个不光妇人有,男人也有的,看你怎么一种水肿了。你像我们说的肾脏炎那种水肿,它是纯粹是气分,所以那个发汗、利水就可以好。肝硬变的腹水就不行。底下这段没什么大意思,我可以讲一讲。这一段肯定是后人所附进来的。
       问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。审如师言,其脉何类?师曰:寸口沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉。阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛,医以为留饮而大下之,气击不去,其病不除。后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又以葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,像若奔豚,其水扬溢,则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止,乃治咳,咳止,其喘自差。先治新病,病当在后。
       这是他问先生,他说这个病人苦水,以病水为苦,你看他样子吧,面目身体四肢皆肿,小便又不利。你给他诊脉的时候,不说他这个水的病,反说胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。就是诊脉的时候啊,病人的水病很清楚,可是他说的是这些。那么果然如师所言的,这脉是怎么个脉,你怎么这么说啊。
       底下这个师曰,就答复他说他这个病,寸口脉沉而紧,就是指的这个寸口脉了。沉而且紧,那么沉是有水了,紧为寒,他说这种脉由于沉紧相搏,结在关元,在关元那个地方有寒、水相结,这个病不是一朝一夕的。始时当微,开始的时候病人他不觉得,尤其年盛,年富力强的时候,他更不在乎。
       阳衰之后,年事稍长了,古人认为年事稍长则阳衰阴进,都是这样子。营卫相干,这个营卫不相协调了,阳越来越损,阴越来越盛。那么这个结寒,就是结在关元这个寒水之气,这个时候就略微动了,肾气也上冲了。这个肾气上冲不是张仲景的话,是后世注家的。喉咽塞噎,胁下急痛,这是气上冲了,上冲咽喉,它就是根据奔豚气那个看法了。他说咽喉发堵塞,胁下就发急痛。这个要是不错治呢,也到不了底下这个情况。
       医以为留饮而大下之,那么其实他是气上冲,这个气往上冲,你要吃泄药,气击不去,气与下药啊冲击的,那个病除不了的。后来一看下不好,就重吐之,胃家虚烦,这个咱们前头伤寒论讲过,这个会吐造成胃丧失津液,它要发烦热的,所以人出现虚烦。虚者指是吐伤津液,胃中燥要发烦,这么一个津虚干燥,所以咽燥欲饮水。这个吐伤胃液最厉害了。
       小便不利,水谷不化,因为这个胃气虚了。面目手足浮肿,这个胃虚了,总是要发生这个,他以前就有这个寒水结于关元,这时胃一虚,外边就要肿了,就是前头讲的那个道理了。那么大夫看了有浮肿了、有水了,这时才看明白,用葶苈丸下水。葶苈丸咱们讲过了就是葶苈大枣泻肺汤弄成丸药。当时如小差,吃这个药的时候好一点。可是食饮过度,肿复如前,它当时的好是一时的了。这个水肿是临床上有这个情形,你要是用这个攻击药,当时看似好一些,但是胃气已经虚了,你再攻下那也是错的,过后还是要复来的。
       胸胁苦痛,像要奔豚,它的气冲老没治,主要的矛盾在这里。胸胁苦痛,这个气老往上攻嘛,形像就像奔豚病似的,上冲胸咽。其水扬溢,由于气冲,这个水气更厉害了。则浮咳喘逆,浮指的浮肿说的,尤其那个面目它总要浮肿的,而且咳喘、上气而逆。
       所以他说的气冲、要咳喘,他都是用这一套解释,就用气上冲,有水气,挟水气以上冲,所以要浮肿,也要咳喘而逆。那么这个时候应该要抓主要矛盾。当先攻击冲气,令止,冲气一止了,一切都好掉了。乃治咳,咳止,其喘自差。先治新病,病当在后,这个新病指什么呢,是指大夫给误治这诸类情况,就是气上冲的厉害,这是个新病。那个老病、旧病,就是寒水结在关元的那些病,这是老病了,然后在慢慢再治。
       这段毫无意思,拉嘎不休。你看看这个句子,文章也不像张仲景的话,他这个句子都是四、六字,像晋、南北朝以后的句子,所以你们念古文就知道了,这没有什么意思,这个像什么呢,就像是前头讲的痰饮,服小青龙汤后,跟那个辨证差不多。
       风水,脉浮身重,汗出,恶风者,防己黄耆汤主之。腹痛者加芍药。
       腹痛者加芍药,这个就不要了,这是后人添的。风水,虽然他是提个风水,这里其实不是风水,后头你看看这个方剂就知道了。主要就是表虚,身重、汗出、恶风,就是表虚恶风,是这个黄耆的主治了。黄耆这个药啊,它是实表的,表虚到极点了,那恶风非常敏感,这个在临床上要注意。特别恶风的,大概是黄耆证,那个汗出明显,表示他表不固。身重,你看他没说身肿,事实上后边也肿的,但是以重为主,重者多湿,就是皮肤肌肉多湿,身上觉着沉。所用这个方。
       为什么脉浮,表示他这个水在表,湿在表,在风湿篇里头也提过这个方子了。病在外,脉就浮,并不是就是一般说的外感表症,它纯粹有表虚。表虚,它这个水气都在外表,聚于皮肤而不去了,就得实表救治,这个方子纯粹是实表。
       这个防己黄耆汤啊,就是就是利尿实表,它主要是用黄耆实表,加上姜、枣还是健中补胃而外以实表,是补中益气的一个办法。那么另外,它用白朮、防己去水,它是这么一种治疗,这没有表证。到后头它说得非常好,后头附方里头,我们再详细解释。所以虽然这个说是风水,症候像风水一样,也恶风,脉浮,汗出,与风水的症候是相同,但实际上他不是风水,因为风水是要发汗的,所以这个要注意。
       风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。
       这个是真正的风水。一身悉肿,这个他不是光重了,身上都肿了。脉也浮,不渴,这个不渴,不是多余的一句话,因为要是渴,就不能发汗,它这个不渴,正是应该发汗。
       这个渴,前面也讲了,诸有水者,凡是渴而小便数者,绝不可发汗。这个发汗丧失人的津液。续自汗出,这个汗出多,老出汗,这个汗多是有内热的关系。它紧接的一句话,无大热,无大热不等于没热。它这个大热指的什么呢?指的是阳明病的身大热、蒸蒸发热。无大热,表示它不是那种发热,不是阳明病那种热,它是既有表,内里也有热,所以他说无大热,但是续自汗出。这个汗出,是由里往外蒸,里头有热呀,所以越婢汤里有石膏。越婢汤主要是外解表、内清热,里头有大量石膏啊。
       看这两段就知道,我们在临床上得辨证,看着外面的样子都像风水。那个也恶风,可是非常的厉害,它纯粹是表虚,由于表虚,所以外边肿,但他没提了,它的肌肉里头也是停湿,身体特别重。这两段不能等同看,这很重要。都是说风水,头一个风水,形像像风水,其实是皮水,第二个是真正的风水。
       越婢汤这个方子也是常用的药。恶风者加附子一枚,这是要不得的,这都是后人加的。风水加朮四两,也不对,这是《古今录验》那个书上说的,那是里水,前头咱们讲过了,由于小便不利造成的身肿,里头有腹水,用越婢加朮汤,这个也不一定得是风水。越婢加朮汤,它外边没有表证。
       前两段都是说风水,但是风水也不限于越婢汤一个方子,后头还要有。总之这两段很相似,在临床上千万要注意。如果他没有热,而且恶风相当甚,特别敏感就是防己黄耆汤,我遇到过这个病,所以我知道,那是在夏天,比较热的天,可是病人这个屋子关得严实,一点风他都受不了,这个我是亲身体会。那他纯粹是表虚,所以你千万不要用麻黄剂,那是黄耆剂。虽然这两段写在书上的这个症候都差不多,实际是不然的。
       皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防已茯苓汤主之。
       这个是说皮水,皮水也不是单一种治法,也有各种不同症候与治法。如果皮水为病,四肢肿,这个水气就是在皮肤里,皮水是这样子的。如果四肢聂聂动者,要用防已茯苓汤。
       四肢聂聂动是什么意思?它是既有水气在皮肤里,如果再有气上冲,这个水气相击,就要微微动。聂聂动就是微动的一个状态,就是微微有动。如果只有水,没有气上冲,它不会动的。所以桂枝配合茯苓,就治筋惕肉瞤、肉跳,桂枝治气上冲,茯苓去水。那么这个方子呢也是这个道理,它是桂枝甘草做基础的方子。里头有防己、黄耆、桂枝茯苓甘草,这个方子是桂枝甘草治气上冲。再用大量的茯苓茯苓用到六两,茯苓去水,但是要治肉动,得跟桂枝配伍去。
       那么这个方子以防已、茯苓去水,黄耆还是实表,因为这个皮水呀都是络脉虚,黄耆这个药既能补中,又能实表,所以补中益气要用黄耆的。表不实,水气不去,假设这个方子不用黄耆,我们只用桂枝甘草防己茯苓,当时也能消肿,不是不能消肿,但是马上就回来了。它这个表还虚呢,所以水去还来。你非把这个根本解决,使它不虚了,水在里头站不住了,把这个水去掉了,病就好了。
       所以治皮水,这个方子还是一个主要的方子。那么在临床应用是这样子,如果没有四肢聂聂动,也没有气上冲的情形,我们用上边的防己黄耆汤,也未必不可以的,那也是治这个病。你得看情形,如果他是有桂枝甘草汤证,又有表虚,有皮水的情况,他四肢聂聂动,用防己茯苓汤这个方子特别好使。
       里水,越婢加朮汤主之,甘草麻黄汤亦主之。
       在这里有重复一下了。越婢加朮汤前边讲过了,甘草麻黄汤在这个地方有些问题,这个咱们不得不讨论。甘草麻黄汤也可以说是治风水的,但不能治里水。小便不利造成的水肿,不去利小便,只是用甘草麻黄汤是个危险的事,恐怕这一段都是错误的。
       大家注解都这么注了,这个两个方主要还是治风水。这个风水有续自汗出,里头有热,它要发汗,用越婢汤就是这个道理。假设这个没有汗出,喘而急迫,这类的风水恐怕用甘草麻黄汤是对的。所以这一段很成问题,一般注家都是敷衍了事就下去了。
       据我的研究,甘草麻黄汤在这个里水,由于小便不利为主的这种水气病,教我看用不得。因为前头讲很多了嘛,如果小便不利,水停在里,不先利小便,攻表是没有的,有时还激动水气而造成很多的问题。所以这一段有问题,咱们留在这,大家讨论讨论。据我看,它是治风水无汗的。这个书错误是有的,所以到这个地方应该拿出来,大家讨论。
       临床上要是无汗而急迫可以用甘草麻黄汤这个方子,用甘草缓急。喘而无汗的这种的水肿,有用甘草麻黄汤的机会。所以咱们说的里水,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水,这么个样子叫里水,用越婢加朮汤是没有问题的,要是用甘草麻黄汤成问题的。所以越婢加朮汤,它也不单用越婢汤,要加朮,要兼利尿嘛。
       在这书有很多这样的情况,单独这一节它用甘草麻黄汤,我越看越不对头,各家没怎么解释,但是这个在临床上是成问题的。这个甘草麻黄汤纯粹是发汗的,它说了重复汗出,温服一升,一升不出汗,你再服就要出汗了。不汗,再服,它要他发汗,所以治小便不利的里水是成问题。
       水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风;无水虚胀者为气;水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。
       水之为病,其脉沉小,属少阴,少阴为病,脉沉细,细就是小,他这个脉就是比较沉,不那么浮,这是少阴病。那么少阴病也在表嘛,所以风水也可以发生少阴病,不是不可以发生少阴病。这个属少阴,就是这种水气病属于少阴。
       浮者为风,只是浮,就是前头讲的风水。无水虚胀者为气,也有虚胀的,这在临床上也常见,看到他只是发肿,但是按着没有水,他不像这个水肿,一按没指,完了有坑,他没有,这个是虚胀者,这是气,气当然不能发汗了。水,发其汗即已,凡是水肿,那发汗就可以好了。无论是少阴,还是太阳病这种风水,都可用发汗的方式治疗。
       脉沉者宜麻黄附子汤,脉沉,就是沉小了,这个属于少阴病,得用少阴的发汗法子,少阴的发汗法子就是得在发汗药里加附子,这是麻黄甘草,加上附子,就是麻黄附子甘草汤,这个咱们在伤寒论少阴篇就有了。浮者宜杏子汤,这个杏子汤,这本书上这个杏子汤没有、不见,那么各家的说法就不一样了。有的书上说恐是麻黄杏仁甘草石膏汤,那么在这个《医宗金鉴》他们说就是麻黄甘草汤加杏仁,我认为这个都不对的。这个在伤寒论上有,根据这个说明应该是大青龙汤,回头你们翻《伤寒论》。
       他说太阳伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,用大青龙汤发之。那个就是指这里说的,那里说无少阴证,那么根据这节要是少阴证,他脉沉小了,那你得用麻黄附子甘草汤,这一段就针对那个来的。所以如果脉沉小,这是少阴病,那个大青龙汤用不得。
       大青龙汤是越婢汤与麻黄汤合方,里头他也有杏仁,那古人叫它杏仁汤,也不一定,这无从考据。但是我们就风湿这种病,又根据伤寒论,有太阳伤寒,脉浮缓,这么一个条文,我们说大青龙汤比较合理。那么脉浮,是属于风水,这个甘草麻黄汤加杏仁,那不叫方,要是加杏仁就能治,那么甘草麻黄也能治。如果有身疼痛,那更应该用大青龙汤。
       这个风水,有两个,一个是身疼痛的,那么如果身疼痛,这种风水用大青龙汤更好,他本来就是要身疼痛的,就是不疼但重也可以用。根据伤寒那个就是,我想大青龙汤合理。这个麻杏石甘汤治不了,麻杏石甘汤不能治水气的。那他跟越婢汤不一样。
       这一节原则上讲很好,所以在这个风水不只是阳性病,那么少阴病也有的,不过是这里提出来属少阴,与这个风水区分,所以他说属少阴,其实就是风水而陷于少阴病,也得发汗,水在表都得发汗,不过他发汗得用麻黄附子甘草汤,那么与阳性病的发汗办法不一样,阳性病得用杏子汤。杏子汤是个疑问,大家的说法不一,我认为是大青龙汤较比好。
       厥而皮水者,蒲灰散主之。
       这一段大家的解释也是千奇百怪的。厥,厥者无汗,四肢厥就是血少。厥而皮水者,皮水原本也是应该发汗的,但是厥而皮水者不可发汗,只能利尿,但厥无汗麻,这个应该用利尿的法子。
       他用蒲灰散大概总是有热了,蒲灰、滑石这两种药前面讲过,都是利尿药,那都是偏于治热。那么这种厥也不是一种寒厥,注家有那么解释的,说厥就是逆,皮水逆了,这是没有注意看,要是厥逆怎么能够用寒药呢,还有另一种解释,说是拿蒲灰散外敷,这个水就出来了,我认为这是成问题的。陈修园、《医宗金鉴》都是这么解释的,我认为不是的。他没说外敷,蒲灰散主之,还是指内服药纳,这是利小便。
       凡是水气病,无论风水、皮水,当然不是一个治法了,但主要不是发汗,就是利小便。你看前头我们说的那个防已茯苓汤,也是以桂枝甘草为基础,那个也是解表的办法,那么当然也有用麻黄的机会,不是没有。但是要是厥,表示血虚了,你不但麻黄不能用,桂枝也不能用,所以他必须只是能利小便。蒲灰散只是举其一个例而已,当然在临床上还有其它利小便的方子来治水肿。
       问曰:黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得为之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之。宜黄耆芍药桂枝苦酒汤主之。
       这一句话恐怕是一个错误。我们在讲历节的时候有汗出入水中,如水伤心,他讲的是历节痛,可是又把它搁这了,这个恐怕是注家搞的。
       黄汗这个病是身体肿,发热汗出而渴,这个病有热,形状像风水,但是表现是不一样的。汗沾衣,色正黄如柏汁,这个汗与风水是大不相同,他出黄汗。脉自沉,沉是虚嘛,黄汗这个病也是虚病,尤其是表虚。从何得之,那么底下是汗出入水中,水从汗孔入得之,因为这个毛病,我在临床上遇过两个,都是女人,知道这个不一定对的,尤其黄耆芍药桂枝苦酒汤这个方子说是治疗那个黄汗,可以知道更不是这么得的,恐怕这句话是有问题的,咱们可以搁到这。那么就是张仲景的话,也是略举一斑,不是这种病都得汗出入水中得的,这也是概括不了的。
       那么这个病,宜黄耆芍药桂枝苦酒汤主之。为什么呢,黄汗病主要是丧失体液太厉害了,丧失体液以致渴,这个津液亏损得厉害,这个时候不能再让他出汗了,虽然还是要用桂枝这类的药,他老气上冲麻,但是要加苦酒。这个苦酒就是醋,有酸收的作用。黄耆是补虚。桂枝、芍药也是调节营卫,桂枝气冲,与芍药两个搁在一起,对调节营卫还是起作用的。其它的热药药都不让搁了,姜、枣都不要了,不能再出汗了。就是桂枝汤方里一般甘温的药都不要了,另外加上醋。
       醋就是使他不出汗,你们看看这个方后说明就知道了。它吃这个药,开始要烦,这个烦得道理呢,就是他不得出汗,因为他老出汗,一不出汗他就烦的。服至六七日,烦才解。若心烦不止,以苦酒阻故也。所以可以知道这个醋是使他不出汗。
       黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。
       黄汗病与历节病有个不同之点,主要是在两胫发热和自冷。黄汗病两胫自冷,因为他这个是水气病,水气就下,下边特别厉害,两胫要冷的。历节不是的,历节他发热,所以假令发热,此属历节,可见这历节也出黄汗。开始这一节就是历节、黄汗一个主要鉴别点。
       食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也。
       劳气就是虚,虚劳之气,这个病是虚的。食已而出汗,吃完饭就出汗。又身常暮盗汗出,就是夜间睡觉,一躺下也老出汗,黄汗是这样子的。那么这种汗,不纯粹是热的关系,这是劳气,就是虚。
       若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。
       汗出已,反发热,这是个不好的现象,一般要是出完汗,他都不发热。一方面出汗,一方面发热,说明人的精气外泄,邪气在里头老留着。这个咱们在讲表证的时候讲过这些问题,这个就是正不胜邪,就是虚。我们出的汗都是精气,人的热反倒留于内,这久而久之一定伤及血脉的,那么开始就是瘀血证了,所以其身甲错。那么再久而久之,热不止还要生恶疮。
       这都是说明黄汗的。不过你要知道,除了黄汗是这个样子,但是从他这个虚弱的样子,可以知道一般的病也是这样子,也不例外。虽然像个范论似的,但是它主要的还是针对黄汗。
       若身重,汗出已辄轻者,久久必身瞤。瞤即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄耆汤主之。
       如果身子沉,身子沉说明什么呢?停湿、停水嘛。汗出已,出完汗之后,这个水能去一部分,人就感觉轻快,这说明他有水气。这个黄汗他老出汗嘛,出完汗较为好一些似的,其实说明他身上有水气。久久必身瞤,黄汗是虚,虚他常气上冲,气上冲有水气,身上一定要动的,肉一定要瞤的,就像我们前头讲的四肢聂聂动是一个道理,没有气冲他不会。
       瞤即胸中痛,一瞤就是有气上冲了。气一上冲,胸中一定要痛的,气上冲于上嘛。这个黄汗病有几个重点,一是出汗,一是发热,一个身肿痛,这是三大证候,所以他是一条条的分析,这非常的好。
       又从腰以上必汗出,下无汗,由于气上冲,这个水气也随着气上冲,所以上边出汗,下边没有汗。腰髋弛痛,这个水气往下边厉害,冲到腰髋,髋就是胯,外边这个胯,这个地方就又没力气、又疼,弛疼,弛是松弛的弛。如有物在皮中状,老觉得从腰髋以下这个部位里头像是有虫子爬似的,为什么呢,这就是水气,就是因为虚而水气占据不去,就是这么一种病。
       要是更厉害的话,剧者不能食,由于气往上冲,里头又有寒水、湿气,那么他就不能吃东西。身疼重,身既疼也重,它有表证所以疼,疼是营卫不利,重就是有水。烦躁,小便不利,此为黄汗,在这来个总结,上边这种情况就是黄汗的正证。桂枝加黄耆汤主之,这是正治。
       桂枝汤治营卫不利,既解外也治身疼,但是他去不了黄汗,所以非加黄耆不可。这种病人我都遇到过两个,这个黄汗的病值得我们研究,到底是怎么个病,我查不少西医书,我也查不出来。我治头一个黄汗病人,就用桂枝加黄耆汤,相当好使,她这个爱人在哈尔滨的一个医院,也是一个挺有名的大夫,他在西医院给她诊断说她肝硬变,这个人面目属于黎黑那个色,就是有点褐黄色,但是她没有黄疸,她来这啊,我给他看,一开始我也没注意这个黄汗,因为她说是肝硬变,拿了不少检查的东西,她的爱人是个大夫嘛,我就按照一般的肝硬变方法治,可是越治她越疼,腰疼得厉害,她住在西郊,来一趟挺困难,一步路都不能走,得人驾着,来一趟坐汽车就花七块钱。那天我看她腰疼,我就奇怪了肝硬变哪有那么疼的,我看她这个领子,一翻就是黄,我说你出黄汗吧,她说对了,她说我得这个病就出黄汗,你看这东西真是还挺奇怪啊,后来不治肝了,我给她吃桂枝加黄耆,很快就好了,颜色都变了,黄汗都解决了,后来这人好了。那么黄汗究竟是什么玩艺?这个真值得研究。你说它这黄哪来的,中医看这个汗,说是为热蒸,色变了,可是这个阳明病那么大热,他汗也不黄呀,所以这个值得研究,这个病我是遇到了,遇到这么一个病人。
       同时前头讲的桂枝苦酒汤那个我也遇到过,这个人呢,他就是渴,我就给他桂枝芍药黄耆苦酒汤,他吃就好了。所以这两个病我都遇到了,但是这个黄是哪来的呢?这个人我还给他检验了,他也是黄疸指数都不高,你说这黄哪来的,这个值得研究,西医也搞不清。我也问过西医,西医说这个病少见,是少见,我的确是幸运,遇到这么两个病人,一般人恐怕都还没遇到。
       这个黄汗哪来的,不清楚,不过确实是这样子,跟这个书上说的都差不多,尤其腰、腿疼啊很突出了,也出汗,是有些发热。所以这个病是有的,这个黄汗是怎么个事,我遇到两个病人后就再没遇上,病历都没有了,但是我有些记录,文化大革命以后病历全没了,所以这个病值得研究。你说这个黄怎么来的呢?真奇怪,我治的头一个,就是桂枝加黄耆汤,确实是肝硬变,她的脾也大,但是她吃这个药,黄汗是基本解决的,而且腰也不疼了,后来她可以自己来了,不用人搀,所以的确是好了。底下我们讲气分,这一节很不好理解。
       师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则矢气,虚则遗尿,名曰气分。
       寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足,他说诊察寸口脉,就是桡骨动脉了,迟而涩,迟是寒,涩是血不足。这诊寸口知道这个人啊有寒而血不足。趺阳脉微而迟,诊趺阳脉是看他的胃,微则为气,就是胃气虚,所以脉微,迟则为寒。
       寒气不足,就是概括上边寸口脉和趺阳脉说的。寒气不足,寒,有寒,气就是胃气不足,还有一个血不足,它就是概括寸口脉和趺阳脉而言是寒气不足。它是三个意思,寒、胃气不足、血不足。那么认为这样子,血不足是营卫不利。手足逆冷则营卫不利,他又有寒、胃虚、血又不足,当然要四肢厥冷,这个血达不到四末,所以手足逆冷。那么手足逆冷说明什么呢,就是营卫不利。营卫不利于外,那么这个津液整个在里头而为水,所以腹满胁鸣相逐。
       腹满胁鸣相逐,肚子胀满,胁鸣,它是往上冲了,相逐就是寒和水气相逐,要不这相逐是什么道理。手足逆冷,营卫不利于外,造成手足逆冷,而寒水之气相搏于里,造成腹满胁鸣相逐而气转膀胱。气转膀胱,就说明这个他不是下输膀胱,气转膀胱就是气在小腹与上腹,在这个地方时上时下的意思,主要的是营卫虚竭了。荣卫俱劳,营卫俱虚竭的意思,这个劳就是虚劳那个劳。
       阳气不通即身冷,阳气指着胃说的,胃气不行所以身冷。阴气不通即骨疼,血凝滞不通,所以骨疼,这是古人的一种看法。身冷、骨疼是个表证,他说身之所以冷,骨之所以疼,这都是由于营卫之气不利,不利就是外边还是有外邪了。
       阳前通则恶寒,阳前通这句话很不好解释,阳通照理说不应该恶寒了,这个尤在泾解释比较好。他说阳前通,阴失去阳了,阴失去阳必然要恶寒的。他这个解释不是冲着阳下手,阳前通,阴没通啊,阴没通,阴失去阳了,他不是要恶寒吗,这是尤在泾的解释,旁人还没有那么解释,我认为他的解释还是有道理的。
       阴前通则痹不仁,阴前通了,可是阳呢?越而不行,阳就是指胃气,所以咱门讲的胸痹那章就是了,阳为寒闭,他要麻痹不仁,他没有阴,阳可是光在那呆着,滞而不行,他要麻痹不仁。必须得怎样呢?阴阳二气,它是相辅而行的,总得阴阳相得,其气乃行。这个说明什么,说明治疗,也就是说我们通阳就得治津液以通脉,就指着麻黄附子细辛这个药说的。
       那么这个桂枝汤,我们讲了很多了,是甘温养液的药,你要只是用桂枝去芍药汤,他能够通荣气,但不能通卫气。他这个阴前通、阳前通都是指着用药,你只是用麻黄附子细辛汤可以通其阳、治津液,但是更恶寒,因为阴不通,阴不通,阴失去阳,他不更恶寒吗?你要只是用桂枝去芍药汤调营卫,养营气,那营通而卫不通,他要麻痹不仁,所以这个都不行。
       他讲治疗的这两句话,就指的下边的方子,总的讲,既要通阳也要通阴,两个方子就得一起用。这阴阳相得,其气乃行,其气乃行是指什么说的,寒水之气乃散的意思。大气一转,其气乃散,就指寒水之气。如果这个病要是实,吃这个药,则失气,则出虚恭。如果这个病虚,要遗溺。
       名曰气分,这个病主要的问题,由于营卫不利造成内有寒水。营卫不利还是有外感的问题,所以这个诊寸口,我们知道他是外边营卫不利,血虚有寒在里面。诊趺阳又知道胃气也虚,也是有寒,是寒气不足这么一个问题。所以在内因为有寒水之气,所以腹满胁鸣相逐,气转膀胱;在外又有表证,因为营卫不利,身冷骨痛。那么这个里面造成的水气病主要源于营卫不利,所以它说气分,这一段冲着上面的血分说的。
       那么这个治疗,既要通阳解表,也要用桂枝调营卫、解肌那种办法了。他这个没用整个桂枝汤,因为是阳气不足了,把芍药去了。这个虚则遗溺,名曰气分,底下就应该是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之,就应该接这个。这个《医宗金鉴》说的是对的。下面这个气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,这是闲文,不要。桂枝去芍药加麻黄麻黄附子细辛汤主之就接着上边的气分,这个对的。为什么呢?因为心下坚大如盘是另一段的,是枳朮汤,是底下那段,所以这个书错的地方也很多。
       不过这段文章倒好解释,这种治疗的办法,你把文章搁在一起看就很清楚,那么我们怎么理解呢,我们根据药物来分析,这个药是两个方子合起来的,一个是桂枝去芍药汤,桂枝去芍药汤是治气上冲,所以上实下虚,胸满、脉促嘛,这个腹满胁鸣说明有冲气啊,营卫不利用桂枝去芍药汤是很对的。麻黄附子细辛汤是少阴病发汗的药,麻黄附子细辛治水气,所以在少阴篇里头,它说少阴病始得之,反发热,脉沉者。这个少阴病一般不发热,反发热,而脉沉,脉沉就有水,所以用麻黄附子细辛汤,只要认为是少阴病,非得用配合附子不可,搁细辛就去水,那么这个就是发表去水。
       我们从这个方剂上可以看得出来,这个方剂一方面去里头的寒水之气而解表,同时也调营卫治气冲。那么既有桂枝去芍药方证,又有麻黄附子细辛汤证,所以把两个方合起来治这个病。那么我们对这个病怎么理解呢?第一个就是胃虚,胃虚有水气;第二个有寒,虚寒在里,外边招受外邪。所以它陷在内里头,有腹满胁鸣相逐,气转膀胱这种水气病,外表呢又有身冷骨痛这种表证,是陷于阴证,陷于少阴病。那么怎么治啊,那么这个方剂恰好适应这两个方面,一方面调营卫、养阴,养阴就是养血了,以桂枝汤为基础;一方面也得治水、解表,让他出汗啊,用麻黄附子细辛汤。
       用这个样子来解释,我认为还是充分的,这个才叫气分。总而言之,由于营卫不利于外,那么营卫之气不行,在里头也为水气,所以叫气分。这种气分可以根据上面这个病的情况,用这个方子来治。这个方子也是表证的方子,既是表不解没有汗,但是又有桂枝去芍药证,气冲胸满这种情况,可以用这两个方子把它合起来。你们看看底下这个解释也可以,说七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。虫行皮中,表示它这个营卫不利的厉害,这个发汗很不容易,非用大力的附子来帮助出汗不可。
       如虫行皮中,咱们在伤寒论讲了,是说他是久虚,老像虫子爬似的,他出不了汗,那么他这个也是这样子。他是虚,所以只是用麻黄是不行的,得用大力的附子,才能使他发汗。要是在辨证上说呢,四肢厥冷,身冷骨痛,这纯粹少阴病的情况,所以要加附子这种法子。这一节在文章里头不好理解,各家对阳前通则恶寒、阴前通则痹不仁的解释都有问题,甚至就不解释,唯独尤在径的解释我觉得是比较合适的。
       心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳朮汤主之。
       这个是心下坚大如盘,就是胃停水。边如旋盘,旋盘这个东西咱们不知道,所以上边说如旋杯,也有后来改的覆杯,这个杯是扣着这么一大块。这个旋盘,早先的粉磨坊他的那个叫旋盘,就是旋凉粉的那种东西,总而言之有边棱的,所以这一段的心下坚大如盘,边如旋盘,这个边明显,很像说肝硬变那种腹水,摸得话有这个有边,有边缘可以触摸到,一般水是不会结成这样,很像肝硬变的那种情况。所以枳朮汤他是去腹中水饮,而且这个水饮结的相当厉害,可以摸到边缘的。
       附方:
       《外台》防已黄耆汤:治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。

       防已黄耆汤,治风水,脉浮为在表,我刚才说不是风水,这里也管这叫风水,由于脉浮是在表。其人或头汗出,我们头一段说是汗出,这个汗出不是像越婢汤那个汗。表无他病,不是真正表证,表无他病就是没有身疼等等这种情况,可见所谓这个风水,不是有很明确的表证的那种风水,这个这样解释挺好的。
       那么主要的病是但下重,水气就下麻,所以下边重。从腰以上为和,腰以上都蛮好的,像没病一样,为和就是如平。腰以下当肿及阴,腰以下尤其腿,它往上,肿及阴,就是前阴了,那么腿是难以屈伸,从这个说法,纯粹是皮水,他没有表证,可是古人是根据形像像表证,所以说是风水。
       我们对防已黄耆汤这一节可以做参考。假设我们遇到水肿,他从腰以下肿,以致不能屈伸,那么这个我们用防已黄耆汤,虽然看着像是风水,可他不是风水啊,他没有外感的一种证候,所以与越婢汤是绝对不一样的。这一段附的,可以给我们作个参考。