您的位置 : 首页 > 中医古籍 > 胡希恕金匮要略讲座
胡希恕金匮要略讲座
黄疸病脉证并治第十五
本书全文检索:  
       寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。
       脉浮而缓,本来是中风脉了,太阳中风、脉浮缓嘛,那么浮是在表,就是浮则为风了。中风的缓是由于中风,汗出丧失津液,所以脉按之才缓弱。那么这个呢,他说不是,缓则为痹,这个虽然脉是浮缓,但是这个缓不是由于汗出而脉缓弱,这是由于湿痹的关系,痹指的湿痹说的。
       你们想想在《伤寒论》里头有「伤寒,脉浮缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄」,在《伤寒论》阳明篇、太阴篇都有这一段。这里是指那个说的。他这个脉浮而缓不是太阳中风病、自汗出,脉浮而缓;它是伤寒,没有汗,那么这个缓是由于里头停湿,津液反不充于外了,所以脉也缓,这个在伤寒论反复说了。
       像大青龙汤「伤寒,脉浮缓,身不疼,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤
       发之」,和这一样的,就是湿造成这脉浮缓,就说明这个缓不是太阳中风、自汗出,表丧失体液的这种脉按之缓弱,这个缓是由于里头停湿,那么这个停湿在里,津液就不充于外,这个脉是这么个缓,所以它说缓则为痹。
       痹非中风,痹呢不是中风了,它特意绕个弯说这话。四肢苦烦,脾色必黄,这是简单说的话,它本来系在太阴,太阴就是里头有湿,那么再有热呢,湿热相瘀一定要有身发黄的,但是得小便不利,他身才发黄,要是小便自利,他就不能发黄,这都就略去了,这是在伤寒论讲过的东西。
       所以他就是四肢苦烦,就是手足自温的一个互词,在《伤寒论》里,说手足自温者,是为系在太阴。他这搁四肢苦烦就是四肢苦烦热了,与手足自温者是一个意思。那么这说明里有热,既有湿又由热,如果小便不利一定发黄的。古人说这个发黄与脾有关系,所以说脾色必黄,认为脾属土,土色是黄的,古人是这么个看法,这也是个辨证的意思了。
       事实上这个黄不关脾的事,也不关脾色的事,这都是古人这么说。那么我们现在研究它呢,心里头要明白。他就是郁热在里,要发黄的。这一节就是说太阳伤寒,手足自温,脉浮缓,它是系在太阴,是里有湿,所以才说缓不是太阳中风那个浮缓,这个缓不是由于汗出,津液被夺而缓,是里头停湿,津液自然不充于体表了,所以缓。这一节看看《伤寒论》好懂,要不的话很不好懂。
       趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷,紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸。
       趺阳脉是脾胃脉了,以候胃、脾。紧而数,脉紧而且还快。数则为热,数是胃有热,那么胃热他就能消谷了,但是紧则为寒,这个紧则为寒,那胃有热,怎么又有寒啊?这个紧是指脾说的,脾虚有寒,就是停湿不行。那么脾虚停湿就不能化谷,所以食即为满,这个它还没说完的。这一段主要是说谷疸,谷疸首先是胃有热能吃,但是脾虚,反而能食而不消,意思是在这,底下它又接着说了。
       如果尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾,你看这个趺阳脉紧是指的上面这个说的。因为食而不消,里头停湿了,蕴热,有发生黄疸的可能,但要是小便自利,不会发生黄疸,所以他再诊尺脉。诊尺脉浮,这个书前头讲了,浮者在前,其病在表。我们诊脉。这个浮在寸位,在关以上,寸至关这个部位上就是在表。要如果这个浮在关以下,关以后,在尺中,那么这个是在里。
       所以说尺脉浮为伤肾,尺脉浮表示这个邪热伤及到肾脏,所以他它脉浮,而寸脉不浮。趺阳脉紧为伤脾,这个是根据上边,趺阳脉紧是寒,就是脾伤不运而寒停湿在里了,所以他说趺阳脉紧为伤脾。
       风寒相搏,就是脾肾俱伤之意,就是风伤肾、寒伤脾,这两个结合起来就叫风寒相搏,就是脾肾俱伤。这个脾伤,他就不能消谷气,所以说谷气不消,谷气不消他里头蕴湿,再一吃东西,再一有热,湿热往上蒸腾,他脑袋就晕。咱们讲水饮的病,头晕多是水饮呐。这个湿热更容易,所以食谷即眩,他由于什么呢?由于谷气不消,这是个倒装句,谷气不消应该在前。
       胃中苦浊,胃中苦浊这两句用得相当的妙,这个浊既有湿也有热,所以以湿热为苦,当然心中烦,都概括了。这种浊气,就是湿热、浊热之气,就是谷气不消,配合他有湿,往下走。下走如果小便通,那就是由小便把浊气泄出了,也不至于发黄。那么小便不通,他是热伤肾。小便不通,阴被其寒,这个阴指里,就是寒湿之气都在里头来,伏里了不得泄出,那么热也只到膀胱,也不得越,小便不利嘛,这跟我们前头讲的发黄是一样的。
       身体尽黄,这样子热与湿瘀在里,就一身全黄了。这种黄哪来的呢?就由于谷气不消,所以叫做谷疸。古人认为发黄疸,有一种叫做谷疸,这个谷疸就由于脾胃的关系,能食而不消,那么谷气不消就郁热,如果再有湿,湿热于里而发黄。这种黄由谷气所致,所以叫做谷疸。
       额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸,腹如水状不治。
       这又一节了,上边的谷疸由趺阳脉紧以下一大段,头一个他讲趺阳脉,说这个胃热脾寒,主要全是说的谷疸。这一节说的是女劳疸。
       额上黑,古人认为水色黑,肾主水,肾伤者额上黑,这是肾气伤的一个证候。微汗出,表和啊,不是外来的。手足中热,薄暮即发,上面这个血证,这种热都是在夜间。咱们讲那个热入血室,他是白天非常的安静,但到夜间谵语,如见鬼状者。那么他这个也是,薄暮以后手足中热,这是咱们说的血虚热了。
       膀胱急,小便自利,这为有瘀血。膀胱急就是膀胱急结,膀胱那地方憋的荒,也叫急。那么小便不利就是蓄水,小便自利这是有血,这就是瘀血。名曰女劳疸,这一切都是由于不节制房事,女劳而致,所以叫做女劳疸。
       这是一切由于肾气伤了,所以首先他额上黑就是肾气伤的一个反映,肾气伤总是伤在肾的血脉,他是这个意思,其实这个后头还要详细解释的。古人说的黑疸就是一个血性的黄疸。咱们讲的《伤寒论》有那么一段「太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者。血证谛也,抵当汤主之」,跟这个参考的是一样的。
       那么这个没有到狂那个地步,所以后边治疗他也不用抵当汤。如果这个病再深,以致于其人如狂,那是瘀血很明显的纯瘀血证,这瘀血证也有发黄的,所以咱们讲《伤寒论》的那一条,就是抵当汤证,是发黄证,身黄,脉沉结。
       古人说的女劳疸就是血相黄疸,他不是由于胆道受阻碍而发生的,它是咱们说的溶血性的黄疸,中医都属于瘀血这一类。这种黄疸是有的,我就遇到过很多,这种黄疸的确要是腹如水状不治。腹如水状的,水状指的水气,前头讲的,石水那类的,就是有腹水了。那么他这种有腹水,他是女劳疸,是肾气衰,一点也不能够行水了,所以非死不可,古人是这么看法。
       那么根据临床,这个黄疸并发腹水,的确是预后多不良。这个我有经验,遇到很多,大概都没有好的,尤其这种黑疸,面目黧黑的黄疸,大概好的是没有。西医也知道这种黄疸。这是说的女劳疸,女劳疸实际就是血相黄疸。
       心中懊憹而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。
       这个嗜酒人啊,容易湿热内蕴,就是湿热在里头,因为他老喝酒嘛。里头湿热,所以心中懊憹,就是烦哪,而且发热。湿热在里,他不能吃。里有湿、有水,他老要吐,咱们讲的小半夏汤都是这个。名曰酒疸,那么这种黄疸大多由于嗜酒所致,所以叫做酒黄疸。
       根据上边说的,黄疸有那么三大类,一个是谷疸、一个是女劳疸、一个是酒疸。
       阳明病,脉迟者,食难用饱,饱则发烦,头眩,小便必难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。
       阳明病,脉迟,这个脉迟是个不及的脉,主寒、主虚呀,那么这个说的还是寒。阳明病,这就是指阳明病的外证了,发热不恶寒,多汗出,这是阳明病的外证了。但是脉迟,虽然阳明病热候是有了,但是里有寒,里有寒指的里有停水说的,这个水性寒,所以脉也应着迟啊。
       食难用饱,阳明病本来有热,热能吃,但吃饱不行,一吃饱,他就要发烦,因为他的胃里头有湿,有湿就不能化谷,所以湿停在那他就发烦,跟上边的谷疸一样。头眩,脑袋晕,为什么?停湿、停水。所以小便必难,他小便通利,就不停湿停水,头也不眩晕。所以小便必难,是冲着头眩说的,可见这个脉迟是指里头有寒湿这类的东西了。
       此欲作谷疸,现在这个人虽然不发黄,这是要做谷疸,这跟上边是一样的。那么遇到这种病人,虽然还没发黄,但你得多加小心他就要发黄,这是要作谷疸的一种情形,但是这种病只能利小便。虽下之,腹满如故,这个人当然腹满,这个腹满他是由于里头停湿、停水,咱们讲阳明篇脉迟那个讲得很清楚了,可以回头看一看,那时候不能用泻药。虽下之,腹满如故,所以然者,就由于脉迟,还是有寒。那么这个时候呢,只能利尿,当于寒湿中求之,就是这个意思。
       这一段其实很有意思,我们在临床也常遇到这个事,那么这个人虽然还没发黄,但是一系列的证候就要发生谷疸,那么这个时候你发汗、泻下都是错的,如果脉迟,你利小便就好了。
       夫病酒黄疸,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。
       这是酒黄疸的治疗原则的问题了。他说酒黄疸是湿热在里,如果小便自利,这个湿热有去路,随小便就去了,就不能够发黄。所以嗜酒发黄都由于小便不利,一定要小便不利的,这他才发黄。
       喝酒的人很多,怎么不是个个发黄啊?他这个小便要是畅利,他不会发黄的。要是小便不利,这种湿热在里,一定要郁热为黄。那么酒疸的证候是什么样子呢?主要的就是有热,其候心中热,足下热,尤其这个热在心中、下边,这就是酒疸之为候也,就是酒疸的一个要证。归纳起来,酒疸就是心中发烦热,足下也热,有小便不利。
       酒黄疸者,或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥,其脉浮者先吐之,沉弦者先下之。
       这个酒黄疸一般说都是心中热、足下热,也有不那么热的,就是热不明显的。那么说话呢也了了,靖言他应该是了了,靖言就是了了的意思。这个靖,本来治理为之靖,这个治安搞好了、治理好了就是靖。他搁个靖言就是言语治,就是言语没病而了了,说话明白,不说糊话,就是说心中没有热的一种意思。
       腹满欲吐,鼻燥,腹满者,里实的证候;欲吐者,湿热往上逆,所以他欲吐;鼻燥者,里有热也。其脉浮者先吐之,其脉浮,病有上越之机,病有上越之机,所以寸脉特别浮,那么这个应该先吐。沉弦者先下之,沉为在里,沉弦就是里实,这个和弦紧是一样的,沉紧、沉弦就是偏于里实,那么这个要下。
       总而言之,酒黄疸是以里热为显著证候,所以心中热、足下热,那么这个热呢,当然得攻。可是你得看这个病机,他要有脉浮,病有上越之机,就要先吐;脉沉弦,就是偏于里实,那么要下之。
       酒疸,心中热,欲呕者,吐之愈。酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜荠状,大便正黑,皮肤抓之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。
       酒疸,心中热,欲呕者,吐之愈,这里就写得更清楚了。酒疸,心中热,心中烦热得很,他是温温欲吐,要打算吐,那你就应该顺其势而吐之。吐之愈,那么用吐了之后,这个酒疸就会好的。
       酒疸下之,根据上面可以知道这个酒疸本来是脉浮,应该吐之,这个治疗是对的,可是医生给下之,这个下之为逆,所以病未解,这是误下了。久久为黑疸,这种酒疸下之后,他一定不会好的,要是日子长久了,就变为黑疸,那么这个在《千金》、《诸病源候论》里头都有谈到,黄疸久了都要变黑疸的。这个事实上也确是这样子,咱们在临床上黄疸要病久不好,就慢慢变成黧黑的状态。因为他这个是错治的、误治的,更使之变黑疸,所以目青面黑,这是黑疸的一种外观了。
       心中如啖蒜荠状,就是说心中烦热盛,就像咱们吃这个葱蒜,感觉这个辣辣发热的情况,当然心中也懊憹。他这个酒疸,他是心中热,应该吐之,你反下之,那么热不去,心中如啖蒜荠状者,说明这个热更深了。大便正黑,皮肤抓之不仁,这个都是瘀血证了。大便正黑,应该很清楚,明明白白就是潜血了;那么皮肤爪之不仁,这个皮肤你抓它不知痛痒,瘀血证常造成这个问题的,这都是有瘀血。
       其脉浮弱,怎么知道他是误下原本该吐的酒疸呢?从这就看出来了,其脉浮弱,下之后其脉还浮,但是它已经弱了,弱了是因为下伤了中气。虽黑但微黄,黑中还透点黄,所以知道这是酒疸误下而成为黑疸,而不是女劳疸,女劳疸是一开始它就黑、额上黑,这与那个不同,所以故知之。由于这个脉和证,还有黄底了,知道这是由于误下酒疸而造成的,他有这个脉与证。
       其实黑疸和女劳疸都是瘀血的问题,你看他这个就说得很明白了,大便正黑,皮肤爪之不仁,这纯粹是瘀血证,所以说女劳疸和黑疸统统属于血性的一种黄疸。
       师曰:病黄疸,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时,火劫其汗,两热所得。然黄家所得,从湿得之。一身尽发热而面黄,肚热,热在里,当下之。
       这个病黄疸,发热烦喘,这是表热,热在表了;烦而喘,这个热往上壅逆而发喘,这是一个表证之候了,是热在表。胸满口燥者,就热在里。所以这是表里俱热了。那么一般的黄疸为什么有这些证候?黄疸一般的初发也都是由表证来的多,这源于病发的时候,以火劫发汗,这个大夫发汗,他用非法的法子,以火劫而大发其汗,这个与火劫发汗,前头讲得很多了,这在《伤寒论》里讲了很多。
       两热所得,本来有表邪,它是个热,又以火济之,造成这两种热,所以表里俱热,就是上边的情形,这个是答复上边这个问题。然黄家所得,从湿得之,既发黄就得有湿,没湿是不足以发黄的。那么一般黄疸全是从湿所得,那么这个病黄疸,它也是有湿。那么现在这个病呢,一身尽发热而面黄,肚热,热在里,当下之。一身尽热,这是阳明病的一个证候了。面黄就是黄疸也外显露了。肚热就是腹热了,腹里头也热,那么这是热在里了。所以没问题,当下之。这个当下不是用承气汤,这个主要应该用茵陈蒿汤、大黄硝石汤,这后头有的。
       那么这个由于误治,黄疸初起时误治,所以表里俱热,那么变成里实的这种证候,当然既有发黄,它也有湿的,不是没有湿的,所以底下来个一个插句,然黄家所得,从湿得之。所以这个发黄也不例外,也有湿,没湿它不足以发黄的,但是他这个热太盛,热盛的意思纯粹变成阳黄了。
       脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。
       从师曰以下都是说发黄的原因了,发黄的各种不同原因。脉沉为在里,渴欲饮水为有热,就是里边热而欲饮水,小便再不利,就热不得越,水不得泄,必发黄,皆发黄。这是说脉沉,如果里有热,渴欲饮水,小便再不利,要有这种症候的病人,虽然现在不发黄,将来也必发黄。
       腹满,身痿黄,燥不得睡,属黄家。
       腹满就是里实,腹满,燥不得卧,这是里实之候了。身痿黄就是黄浅,它不艳,不是身黄如橘子似的,这就是黄之初作的时候,初染的时候这黄不清楚,这就作身痿黄。那么这个也是属黄的,当然从这个说法也可下之,这在言外了。
       黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧为难治。
       黄疸之病,当以十八日为期,这是古人的经验之谈,没有什么深远意义,一个黄疸啊,大概在十八日前后就可以愈了。治之十日以上瘥,要是治得当就可以有效。反剧为难治,依法治疗反倒加剧,表示这个黄不好治。那么后世注家呢,他不这么讲,他说十八日啊是这个土旺于四季末,四个季节最后的十八天都是土旺之时,所以土旺以十八日为期,所以当以十八日为可愈,这太牵强附会,我想不是这种意思,这是古人经验之谈,这里头没什么深意了。
       我们在临床上实践也确实是这样,这个黄疸治疗要一开始用药他就有效,这个黄疸很快就好了,要是吃了很多天也没有效,反倒加剧,这个黄疸是难治的,这是经验之谈,这不是有什么以土旺十八日为期,那个说不通。
       怎么叫土旺十八日呢?是一季里头,根据天干地支得来的,尤其是地支,从亥时起,你数一数,亥子丑就是水盛的时候了,寒水的时辰,这个丑是第三个,就是土,丑土嘛。寅卯辰,寅卯就是木,木之后是辰,那个辰就是辰土。巳午未,就是未土。申酉戌,戌土。他把十二地支,三个算一季,最后那个都是土。所以古人说四季,春主木,夏主火,秋主金,冬主水,里头没有土,他说土旺于四季。还有几种说法,这是其中一种。
       那么一季多少天呢,九十天,土占其中的十八天,一年有四季,所以十八天乘四不就七十二天吗;再来一季里头去十八天不也是七十二天吗,所以金木水火土各占七十二天,搁在一块就三百六十天,它是这么算的。这东西合理不合理呢,这肯定是个玄学了,这东西没什么可考虑的,就算即使是这样子,土旺于四季的十八日,那么得黄疸就是脾得十八日为期吗?也不是的,共计也是七十二天嘛,所以这个讲不通的。古人有那么个说法,所以一般注家都这么讲,其实这个没有什么深远意义。
       现在西医讲什么病,都有个周期性,这就是自然而然的周期性,没有什么深远意义。那么在中医呢,什么都要解释,为什么期之以十八天呢?他要解释了,你看咱们讲的伤寒,七八日是要紧的关头,好的在这时候好了,为什么?他也要解释,说这阳数七阴数六,导出这些东西,这种解释对不对呢,当然值得怀疑的,这个也是一样的。事实上古人不解释,这都是后人解释的。这是一个治疗经验的说法,我们现在黄疸性肝炎也是如此的,要治疗十几天黄反加剧,你又没治错,这个黄是不好治的,这肯定的。我在临床上见得多了。
       疸而渴者,其疸难治,疸而不渴者,其疸可治。发于阴部,其人必呕;阳部,其人振寒而发热也。
       这都是就黄疸的轻重与治之难易来分析的。疸而渴者,渴就是有热了,热盛而渴,表示津液也伤了。所以热盛,证一定虚,津液虚,这种黄疸是不好治的。为难治,不是绝对不能治。疸而不渴者,虽热而不深,而且正也无伤,这没有什么问题的。这种在临床也是这样子,遇到这个黄疸这么厉害,他不渴,那么这种黄疸比较好治。黄疸而渴呢,它本来是湿热的病,按理说不应该渴的,他要渴,热也盛,津液也伤得厉害,所以它是不好治的。
       发于阴部,其人必呕,这个阴指的表里说的阴阳。发于阴部,就是湿盛于里,那么其人必呕,里头停湿、停水哪,人是要呕的。阳部,其人振寒而发热也,热盛于表,热盛于外,阳部指的表说的。发于阴部者,湿盛于里,那其人必呕。发于阳部呢,就是热盛于表,那么其人一定是恶寒发热,振寒就是恶寒的意思。
       那么到这,原则上大致都讲差不多了,底下要讲具体治疗了。
       谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈蒿汤主之。
       这个是临床上最常见的了。谷疸之为病,他也发寒热,但是不能吃东西,之所以不能吃东西,咱们前头有讲了,虽然能吃但是食而不化,一吃不但蕴热,而且本来里头有湿,他脑袋就要发晕,食即头眩。心胸不安,就是咱们说的胃中苦浊了,在这里头他搁个心胸不安,与胃中苦浊可以合着理解,心胸不安就是烦啊、恶心啊,这也是苦浊的意思了。
       久久发黄,这个说的很好,谷疸这个病不是当时就发黄,这个黄疸型肝炎有的是这种情况,开始他发寒热,所以病人都当感冒治,我就遇到过很多的,病人说是感冒,我也给误诊了,治来治去结果发黄了。其实也不是误诊,那个时候的确也是看不出来。初起发寒热,你发汗,在中医说发汗是错吗?这个也不错,那都没什么问题的,但是那时候它是不发黄,久久才发黄,很长的时间一点点的黄来了。
       那么这个谷疸啊得用茵陈蒿汤,茵陈蒿汤是最常用的药。茵陈蒿汤这个药,它是去湿热的,解热利湿,也利小便。这个栀子解烦热,也去黄。这个大黄是下实热的,也去黄。这药物挺奇怪,都是黄色的药,也都去黄,挺有意思的。你看这个黄芩黄连黄柏栀子大黄茵陈蒿、黄耆,都是黄色的药,都治黄,奇怪。那么这几个药都治黄,只是各有不同的,那么如果里不实,不能用大黄
       这茵陈蒿是最常用的药了,它既能利小便去湿,同时它也治黄,所以它这个药最平稳。那么烦得厉害必须加栀子,所以栀子不是个吐剂,你看这里他就不说吐了,所以《伤寒论》里头凡有栀子都说是吐的时候,服那是错的,回头到这来你看,一个都不说吐了,不是吐的,栀子不能使人吐,我们也常用,没吐过一回。
       那么这三个药在治黄里头最常用的,不是说大便一点不通,稍稍的腹微满,大便不稀就可以用。但是我们治这个黄,应该要考虑这一点,中医讲辨证。如果这个人有恶心,尤其肝炎,黄疸型肝炎出现胸胁满,或疼啊,他要是有柴胡证,要配合柴胡汤是比较好的,我们都经常用大柴胡汤配这个,很好使。没有那些证,他只是发黄,有茵陈蒿证只用茵陈蒿汤是对的。但是有其它症状呢,配伍着用更好。
       那么这三个药以水一斗,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分温三服。小便当利,尿如皂角汁状,色正赤。一宿腹减,黄从小便去也。这个腹减指的先前他腹微满,所以有大黄嘛,他就腹微满,不是大满。腹微满、心中懊憹而发黄疸,小便不利,用这个方子,肯定是没有错的。
       黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也,腹满者难治,用硝矾散主之。
       这个说的是女劳疸的治疗了。黄家,就指黄疸这个病家。日晡所发热,是里有热了,这是阳明热,属阳明了。那么阳明病呢本是但热不恶寒,而反恶寒,所以不是阳明病里热的关系。此为女劳得之,是那个女劳疸,所以他反恶寒,因为他虚啊。
       膀胱急,少腹满,膀胱急就是膀胱感觉涨满的意思,急也就是少腹急结的意思。这个膀胱急呢就是感觉膀胱胀满的意思。那么少腹呢也硬满,这个说明他是有瘀血的问题,你看这个没提小便不利,并没有提这个,所以这个女劳疸啊,他常常小便自利。因此膀胱急、少腹满,不是蓄水,他是由于瘀血,就是瘀血证。
       身尽黄,一身尽黄,而额上黑,足下热,他热在下焦,所以足下特别热。因作黑疸,所以黑疸与女劳疸还是一种的了,那么这个额上黑,他也叫做黑疸。其腹胀如水状,那么这个腹胀就像里头有水似的,如水状就像同这个水气病腹水这个样子。那么大便呢,必黑,大便黑说明是潜血了。时溏,大便不干。此女劳之病,非水也,这个腹胀虽如水状,但不是一般的水气病,这是女劳之病,不是水。
       腹满者难治,假如是女劳疸而腹满,这是肾气已败的一个证候了,这个是难治疗的。硝石矾石散主之,这个只能用硝石矾石散。他为什么搁硝石矾石散?在这你就看出来了,他这种女劳疸、黑疸,说的都是血性的黄疸,在中医说就是瘀血型的黄疸,那么为什么不用抵挡汤呢?因为它虽然有膀胱急,少腹满,小便自利,里头有瘀血是肯定的,而且大便也色黑,但是其人不如狂,所以他不用水蛭虻虫这么峻烈的祛瘀药,他只用硝石、矾石这两个药。
       矾石这个药,之所以为妇科常用的佐药,除了去湿祛热,同时它也有去瘀的作用,你们看《本经》上有的,不过去瘀的力量不强。这个硝石啊,大家都知道了,就是咱们说的芒硝了,是下热的。这两个药是偏于下有瘀热,去瘀力量是轻,而下热的力量重。假设这种的黄疸要是其人如狂,当然是这个方子是不行的,可以考虑用抵挡汤。
       右二昧,为散,以大麦粥汁和服方寸匕,一天吃三服。病随大小便去,你看看底下解释绝对是瘀血病了。小便正黄,大便正黑,是候也,吃这个药之后,大便正黑就是瘀血下去了,这就是药有效的一种证候。它也去瘀,不过力量没有抵挡汤那么重,这个瘀血呢不那么顽固。这个他寻常就是大便黑、便溏,就有个潜血,所以人也不发狂,当然这个方子不能用桃核承气汤、抵挡汤,那么重的去瘀药,它只用硝石矾石散。
       酒黄疸,心中懊憹或热痛,栀子大黄汤主之。
       病酒疸发黄的人,前面说了心中热,跟心中懊憹是同一个意思,那么这个脉肯定不浮了,所以用栀子大黄汤。栀子大黄汤它用栀子、豉解烦解热,这个前头讲过,另外它不但用大黄,还用枳实枳实是消胀去满的,他是以栀子为主了,这里没有茵陈蒿,这个药啊偏于下热。
       这个酒疸就是以热为主了,心中懊憹、心中热、足下热,那么有用这个方子的机会。这个方子也常用,这个方子解黄热作用比茵陈汤蒿强,这个有豆豉。上边那个茵陈蒿汤偏于小便不利,腹微满,而热烦没有栀子大黄汤明显,这个栀子大黄汤以热烦重,甚至于痛,但是不像茵陈蒿汤那么小便不利,腹微满,没有那个。
       这个方子我常常与茵陈蒿汤合起来用,如果黄、烦躁得厉害,这两个方子合起来用也挺好,也就是栀子大黄汤再加茵陈,这个常用,这个临床上自己斟酌。
       诸病黄家,但利其小便;假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄耆汤主之。
       诸病黄家啊,但利其小便,所以黄家所得,从湿得之,大致都小便不利,依法但当利其小便。但是假令脉浮,他有表证,那就当以汗解之。那么他用桂枝加黄耆汤。是在桂枝汤的基础上,有这种发黄、脉浮、发热、恶风、自汗出这一类的发黄证,有这种表证,就是中风型的这种在表的发黄,我们可以用这个方子。假若没有汗,那么还用麻黄连翘赤小豆,这个书没提,这个《伤寒论》提了,这可以联系起来。
       我们在临床上讲,假若遇到表证的黄疸,就是发热、怕冷、头痛等等的这种情况,那么有的有这个桂枝汤证的这种情况,就是太阳中风这个病型,可以用桂枝加黄耆,可见黄耆这个药它是去黄。假设要是无汗的那个,用麻黄连翘赤小豆汤,那也得用麻黄剂,麻黄连翘赤小豆汤在《伤寒论》有,回去可以看一看。
       但是在表证时候的黄疸很少见,但是治疗呢要知道,这个不多见,到咱们的时候大概那个表证都过去了,这些年我还没遇到表证的黄疸。一般黄疸都是像我们说的茵陈蒿汤、栀子大黄汤啊,虽然他是泄下剂,也利小便,栀子这个药就是利小便,古人研究栀子说是这个,它一方面下小肠之火、心之火,一方面也利小便,所以它下火解烦。
       诸黄,猪膏发煎主之。
       这有语病,这里头大概有缺文,不能说诸黄都用这个方子。假设这种黄疸里头有热但是不可下,用这个方子是可以的,不能说诸黄都要用它。这个猪膏就是猪油,就是所谓的大油。这个药是润燥解热,这个猪膏的确是解热呀,以前,这个银匠炉啊,他是火盛啊,尤其到夏天这些工人受不了,他都热,都喝猪肉汤,到了伏天的时候,有解热作用,同时它润燥。
       大便干但是不可下,那么这时候有用这个方的机会。这个乱发是通利水道的,同时也多少有点去瘀作用,这个前头咱们讲过。所以这两个药合起来啊,润燥通二便。假设这种发黄,二便不利,又不可下,就是偏虚了,那么可以用这个方子,有用这个方子的机会。这个在古人医案上有啊,多日不大便,小便也不利,这种发黄他是人极虚弱了,有用这个方子好的。我们在临床一般用的机会不多,这么虚的人很少见,也不能说没有。
       黄疸病,茵陈五苓散主之。
       这就根据上边诸病黄家,但利其小便,这也是常用的方子。如果有五苓散证,咱们前头讲过了,就是有水逆、小便不利、发热啊,这都是五苓散证,而且脉浮而有黄,发生黄疸,那么这个搁五苓散加茵陈蒿就行了。
       茵陈五苓散里茵陈蒿用的量是最重了,它是茵陈和五苓散各等分。我们要用呢,用汤剂是可以的,但是茵陈的量要加大,为什么呢?你看茵陈蒿汤里的茵陈量并不大,他这个去黄的药多,这个五苓散里去黄的只有茵陈一味,所以茵陈的量要多用。我们用汤剂就行,不用散剂。
       他这个茵陈五苓散各等分,不是各等分,是茵陈蒿末十分,五苓散五分,茵陈蒿为五苓散的二倍。那么我们用五苓散呢可以用汤剂,就是那几个药搁个10克,桂枝搁6克,茵陈蒿可以搁一、二两都可以。这药也常用,只是要是五苓散证的发黄就可以用,这是要紧的。
       你们回头温习温习,五苓散证是什么呢?脉浮、发热、小便不利、消渴、或者水逆等等,这个五苓散证很清楚,说很多了。要合乎五苓散证而发黄,我们可以用茵陈五苓散。
       黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。
       腹满,小便不利而赤,小便赤都是里热,咱们伤寒论讲,小便清者,知不在里,仍在表也,所以他里热,小便一定赤。腹又满,小便又赤,腹满是里实,小便赤是里热,所以是里实热,这个自汗出,就是阳明病的外证,里热蒸的自汗出。此为表和里实,当下之,这个表没病而是里实,那可得下之。
       这个大黄硝石汤比栀子大黄汤、茵陈蒿汤下的力量都较重,你们看看这个药,既有大黄,又用硝石,这个比较是有点大实大满的样子,这个腹满得厉害,热也厉害,可以用这个方子。
       他不只用栀子而且还用黄柏,热也明显。那么这几个方子茵陈蒿汤、栀子大黄汤都是泄下剂。茵陈蒿汤是最平稳不过,栀子大黄汤是稍稍的泄下稍重一点,它下到宿食里头,大黄硝石汤是最重的,我们在临床里头,遇到这种的黄疸还比较少,但这个的确是有的,这个方我有用过。那么如果真正又湿又热而发黄疸,那么这个方子可以用,这个方也可以加茵陈蒿,如果小便再不利,加点茵陈蒿也好。
       这个药很重了,你们看看。右四昧,以水六升,煮取二升,去滓,内硝,更煮取一升,顿服。顿服,这个药量了不得了,大黄黄柏、硝石各四两啊,各四两一顿吃,你想想这量多重啊,古人一两合现在三钱,四两就是一两二了,这太重了,我们不要用得这么重,我们用就是三煎,就大黄、硝石各 10 克就可以了,黄柏栀子都可以这个分量,都各10克,就蛮可以了。
       所以这个方大实大满都可以治,这个人特别烦、小便赤、大便秘结,那么这种黄疸那不是没有,有但是少,我们平时遇到还是茵陈蒿汤、栀子大黄汤这模拟较多。
       黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕,哕者,小半夏汤主之。
       小便色不变,表示里头没热。虽然发黄,但小便色不变,这里头没热。欲自利,自己啊老是要自利,它就是湿盛,失去收涩就要自利。腹满而喘,这个腹满,是没有热的满,是虚满,这个喘不外乎这种湿冲逆于心下而作的喘。
       不可除热,这里他没有热,用这个泄药除热是不行的,这个言外的意思啊,可以用像茵陈五苓散这类的。热除必哕,你一用苦寒下药,那胃中寒一定要哕。哕者,小半夏汤主之,哕者呢,表示他是误治了,治这个误治的救治方法是用小半夏汤。
       这小半夏汤并不治黄,他也没提治黄,这里是用小半夏汤治哕逆。小半夏汤也去湿、去水了。上边的小便赤说明是积热,这个小便色不变,说其是有寒。这个在辨证的时候,小便颜色是很重要的。
       这个时候虽然欲自利,腹满而喘,像是湿热证,这个也容易照湿热证而吃下药的,所以他才特别提出不可除热。如果小便色不变,腹满而喘,欲自利,这说明湿盛,湿盛逆满于心下,他也要发喘的。这个去湿方法,用寒湿中求就对了,这个应该利小便,不应该吃泄药,要吃泄药了,就发生哕逆之证,那你赶紧吃小半夏汤救其胃,救其哕逆。
       诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。
       腹痛而呕是柴胡证了,诸黄要显柴胡证,你吃柴胡汤是没错的,但是只用小柴胡汤,那还不如小柴胡汤合用去黄的药,看看怎么用。腹痛而呕,要是呕不止,那种心下急,用大柴胡汤治。要是只是腹痛而呕,没有心下急,呕的也不那么甚,那么完全是小柴胡汤证,可以用小柴胡汤。
       但是这里头你要观察,那么这个解黄的药他没有啊,大概这个都偏于茵陈五苓散,我们寻常用的,都是小柴胡汤合用茵陈五苓散。你得看虚实,要是不可下,是这种发黄,都是小便不利的多,我们用茵陈五苓配着小柴胡汤,这也常用的方剂。如果他是大便不通,有这个腹痛而呕,就是大柴胡汤证,那么除了大柴胡汤证,他这个里也有实热,你要配有茵陈蒿汤,或者栀子大黄汤,也是对的。这个我们在临床上常那么用,它也特别提出柴胡剂。
       男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。
       男子黄,他的意思啊,暗指女劳疸。如果小便自利,这是说明虚,当与虚劳小建中汤。这个虚劳小建中汤,各家的说法不一了,那么都说是小建中汤,因为在虚劳篇里有小建中汤,我以为应该用黄耆建中汤,因为这个黄耆去黄,如果只有小建中汤拿什么去黄,是吧。
       这个虚劳小建中汤,我想他指的是黄耆建中汤,他搁个小建中汤,所以大家都说是小建中汤。我看与其用小建中汤不如用黄耆建中汤。如果发黄、小便自利,这就不用利小便了,是不是,这个大概都是中虚,中虚不能治水,小便频,小便自利,那么这个应该用补中益气的这种法子,就是用这个黄耆建中汤,我认为是好的,这个作参考。
       这个书,他说虚劳小建中汤,注家也都说是小建中汤,但是我以为是应该用黄耆建中汤。在临床上用黄耆建中汤治黄疸的机会并不少,中虚、发黄,因为黄耆它治黄嘛。
       瓜蒂汤,治诸黄。
       这瓜蒂汤,他提出来了,这个酒黄疸又脉浮,或者这个酒黄疸欲吐,那么是要用吐法了,大概都是用瓜蒂汤,但也不是诸黄都用,这个也有问题的。这还是林亿他们抄来的,从外边抄来的了,附了这么个方子,当然他是有可吐的症候,才可以用吐法。
       这个《千金》呢,又有个方子,麻黄醇酒汤,治黄疸。
       这都可以做个参考,就麻黄一味药。他一味麻黄,以美清酒五升,煮取二升半,顿服尽。冬月用酒,春月用水煮之。这个见于《千金》。这个麻黄也的确去黄,但要是没有表证,用麻黄一味这个东西,值得考虑,不要随便用。
       我刚才说黄药都有去黄作用,麻黄连翘赤小豆汤他那个表证用麻黄也就是这个意思。那么至于《千金》说的这个麻黄醇酒汤,我没用过,用这个方子治黄值得考虑,不像那瓜蒂汤。瓜蒂汤他是真正欲吐者吐之,书上也有。
       这麻黄一味药治黄,这个没试验过,但是与其用麻黄一味药,不如用麻黄连翘赤小豆汤,这都是在表证的时候有发黄的情况。
       好了,我们今天就把一章讲完了。这章还不错,这章前头分析得很清楚,他主要把古人对黄疸的看法啊,分成三种,有谷疸、女劳疸、酒疸。黄疸的原因呢,古人认为是瘀热在里。什么叫瘀热在里呢,就是热瘀于里不得出来。与什么瘀啊,总是与湿瘀,所以必小便不利,或者是不出汗,那么才有这种情况。
       那么这个治疗,他根据这个还是辨证了。可下之,他有几个方子,一个茵陈蒿汤,一个栀子大黄汤,一个大黄硝石汤,大黄硝石汤这个药重一些,非大实大满不要这么用。还有一个硝石矾石散,硝石矾石散这个药我也用过,不过没有效,我遇到的时候,他是黄疸的,大小便也不通,就是女劳疸,因为有上头说的额上黑,腹如水状。这个情形有好几个,我开始用这味药,没有效,所这个药也值得考虑。
       我遇到这几个都是这种黄疸病加腹水,我遇到过几个,据西医都是说肝胆管的病,这种病西医也说预后不好,事实上也没有一个好的,他们也都黑,好多都是日久黄不去都变成黑了,咱们今天就讲到这了。