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胡希恕金匮要略讲座
惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
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       惊就是惊慌的惊悸;悸,心悸;吐血、衂血、下血,这就三种了,加上胸满瘀血,共四种病。事实上这章讲的不够细致,主要的是在讲吐、衄、下血病,至于惊悸、瘀血讲的都不完全。
       寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸。
       这是讲惊悸的脉,惊则气乱,气乱则脉动,所以他说动即为惊。这个动啊,不但脉动,胸腹也动。这个人要发惊啊,人的气就乱,是吧,所以这个脉也就是跳突不稳,就动。
       动就脉上说,他主惊。如果脉弱,我们讲很多了,它是个不足脉,脉弱血虚,不足以养心,心气虚则悸,所以弱脉主悸,悸就是心跳了,咱们现在的心悸就是这个悸。这一段就是说惊、悸的脉应,是一般说法的,也有特殊的情形。总之脉动主惊,脉弱主心悸。
       师曰:尺脉浮,目睛晕黄,衄未止;晕黄去,目睛慧了,知衄今止。
       这个说衄这个病之进退,一种证候上的反映。尺脉浮者是里有热,那么这个脉当然是浮了,浮主表、沉主里。这个在三部上那个来说,寸、关、尺三部,关以前就是寸至关着部位,主表,脉浮者在前,其病在表,这也都是书上头一章里的。浮者在后呢,其病在里。这个浮主热,尺脉浮者是里有热。
       目睛晕黄,这个月亮咱们说的风圈,月晕而风嘛,这个晕就是沿着黑眼珠那块发黄,就晕黄,就像月亮那个晕那个样子,他是形容。他说目睛要有晕黄,这是瘀血之为候。里气有热又有瘀,所以这个衄是未止的,就是瘀热还在嘛。
       晕黄去,就是瘀血去了,那么眼睛看起来分明,所以叫目睛慧了,那么看到这种情形,知衂今止,就可知道这个衂可以好了。咱们从上面就可以知道这个鼻衂、鼻出血是里热与瘀血造成的,所以临床上,不要看到鼻出血就止血,你得仔细看看,辨证辨证,像这个你开止血药是没有用的。
       又曰:从春至夏,衄者太阳,从秋至冬,衄者阳明。
       这是在衄呀,有在太阳、有在阳明为候的不同。那么春夏呢,春夏的时候常是太阳经之络伤;那么要是秋冬呢,常是阳明经之络伤。络就是细血管。这个也是一个约略之词,不是一定的,而且这个话也不像是仲景的话,这个做个参考,这个在临床上是不可靠的。
       衄家不可汗,汗出必额上陷,脉紧急,直视不能眴,不得眠。
       这个在伤寒论的禁汗条文里头已经有过。亡血者勿汗呀,这个衄家是久失血的人,那是不可发汗的。如果强发其汗,再夺其津液,血液更伤,这个衄血是上边虚呀,从头部老出血嘛,如果这时候你再夺其汗,那么这块就额上陷,就是肌肉要塌陷。
       颜面老出血,老衄血的人,衄家不是偶尔出血,是常出血,他这个面部的液体本来就少,如果再发汗,夺其血,肌肉非塌陷不可。脉也紧急,脉失去柔润他就紧急,一点柔润的样子没有了,就紧急。目系呢,也由于失去血液的营养,也不滋润了,所以直视不能眴。眴,是指眼睛活动,他不能眴。那么心血亏,而不得眠。这是衄家不可发汗,那么其它的亡血当然也不可发汗,凡亡血均不可发汗,这也是举一个例子。
       病人面无血色,无寒热,脉沉弦者,衄;浮弱,手按之绝者,下血;烦咳者,必吐血。
       这个衄、吐、下血的脉应也是不同的,这个是分别说这个脉应。面无血色者,这是亡血一个的外证,前面虚劳篇讲很多了。面无血色、面色白、面色薄,这都是面无血色的一个通译语,那么这又是亡血的一个症候了。无寒热,就是没有外邪,那么这个病人无故的面无血色,又无外邪,肯定是亡血家了。
       脉沉弦者,衄,脉沉弦者又有虚劳的样子,这个弦呀本来是有余的脉,这个就是虚劳篇那个革,弦者为减的弦,像按着鼓皮似的,就是外边脉道硬,里边是中空的,沉弦者是虚劳的现象。衄,都是指久衄,虚劳病的一种反映,所以久衄虚劳,所以脉才沉弦。
       如果有上面亡血的反应,什么反应呢?就是面无血色,又没有外感的情形,肯定是亡血了。亡血或者衄,或者吐,或者下。如果脉沉弦这个是久亡血的人,大概是衄,这是一个虚劳的现象,你们看看虚劳篇,脉沉弦者,虚劳的脉常有的。后世医家他们有的把沉弦改为浮弦,浮弱改做沉弱,这不对,你们回头看看就知道了。
       浮弱,手按之绝者,这个是骤然间失血太多,浮弱者就是芤脉,脉是浮的,一按里头没有,弱,你再使劲按没有了,这是亡血、大失血的样子,这是大下血造成的,下血的量多了。
       烦咳者,必吐血,烦咳这是肺病了,吐血,大概都是肺疾患多了,所以这时必吐血。这全是从病人的面无血色,无寒热而谈的。面无血色者是亡血的一个外证,再没有寒热,没有外邪,肯定这是亡血了。亡血有各种不同的原因,有久衄亡血的,有一种大下血的,也有一种肺病而咳血、吐血的,烦咳者指咳血就是肺病那种吐血。
       夫吐血,咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者,死。
       吐血这个病,就是上面所说这个。咳逆上气,咳嗽不止,而且气又上逆。其脉数而有热,这是邪气盛,就是肺热盛,不得卧呢,这是正不胜邪,正虚而邪盛,所以他是活不了的,这是死证。
       这个很值得我们注意的,在临床上吐血这个脉都应该是不及的脉,上面浮弱呀、手按之绝者呀,或者上面那个沉弦呀,要是这些个脉,吐血无论是怎么失血都是不要紧的,应该这样嘛,人吐血虚,脉也虚。那么这个则不然了,脉数而有热,是个实脉,要是我们在临床上遇到这么一个咳血的病呀,那是相当危险呀,尤其是到了躁不得卧的情形,不得卧就是躁,躁扰不安,就是邪已胜正,正不胜邪的一个症候了,这非死不可。
       所以对于这个失血的人呀,这个脉急数都不好,尤其久病,你像这个肺病的失血,到这个情形不死的太少了,这个很准确,这个在临床上大家可以体会。
       夫酒客咳者,必致吐血,此因极饮过度所致也。
       这个嗜酒最伤肺不过了,这个嗜酒而咳者是肺受伤了,那一定要吐血的,一定能使吐血。什么道理呢?就是饮酒太过所致的,所以酒对肺是最坏了,不能够过饮,过量饮,要一咳嗽就容易吐血了。
       寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤者为虚,虚寒相击,此名曰革,妇人则半产漏下,男子则亡血。
       这一段在虚劳篇里讲过了。那么寸口脉弦而大,这个弦脉本是有余的脉,在这他说弦则为减,减者没内容谓之减,就是我们按这个脉呀虽然弦,但是里头没东西,就像按鼓皮里头是空的,可是外面硬,它与芤脉浮大中空还是不同,它是弦,以弦脉为基础的,所以他说弦者为减。
       大则为芤,脉又弦又大,虽是大呀,也没内容,有外无内,像葱叶子似的,也是中空的,这两个脉都说的是中空之脉,不过是既硬又大,所以弦者为减,大者为芤。
       那么弦者怎么又变成一个减了呢?因为弦者为寒,弦这个脉主寒,这个寒指虚,虚而生寒。那么芤呢?这是血虚了。那么这两个脉同时出现,所以这叫寒虚相击,就是寒虚相搏的意思,那么这种脉叫做革。妇人要现这种脉要半产漏下,男人现这种脉要亡血,这个讲的是亡血证,不是讲的虚劳了,所以他搁个亡血没说失精,这个前头讲过。
       亡血不可发其表,汗出则寒栗而振。
       这个衄家不可发汗,这个是泛言亡血,是亡血都不可发汗,一样的。如果发其汗,本来就亡血,那么汗再夺其体液,这个是虚到极了,虚极他就转变为阴证,所以他叫寒栗而振。咱们讲的这种虚寒证,这个寒哪来的,虚极他就寒,人生化的机能没有了,就一片寒。
       病人胸满,唇萎舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。
       这一段讲的是瘀血的征候。病人胸满,唇舌全是血华显现之处,靠外边这些的黏膜,全是血液显现的地方,血液要是没有毛病,是光华显现,好看。那么这个唇萎,就是血不荣于唇了。舌青,尤其是这个肝病,你们看肝病常是舌青,起码舌头边儿,咱们说那是瘀斑,这是瘀血的一个征候,唇萎舌青都是瘀血的一种反映。
       唇萎又表示血液虚,我们遇到血虚的不一定都得补呀,像这里宜祛瘀,祛瘀可以推陈致新嘛,瘀血去了,自然血液就恢复了,你越补越坏,瘀血不去,你白补。所以这个唇萎呀,说明血虚的样子,但是有瘀血证也常唇萎,尤其加上舌青,这是一个瘀血很准确的一个征候。
       口燥,口干舌燥是有热象了,有热象要是里热呢,他要喝水,所以阳明病他口燥欲饮,给他稍稍饮之和其胃。他这个血分有热就不是了,有瘀血的时候也常有热。但欲漱水,不欲咽,他愿意漱水、漱口,那么这个热他不在阳明胃,而在血分里头,所以这也是瘀血的一个危候,这在阳明篇里讲过。
       外无寒热,不是有外邪。脉微大来迟,脉微者,咱们说气不足者脉微了,这个在伤寒论里头讲了,阳气不足,阳气就是津液,津液就是概括血液和体液,就是津液、血液都属于这个阳气。脉微就是液微,体液微。大,有外无内那个大,他是指芤脉。那么头两个微大是瘀血造成的,有瘀血,所以血液就虚。来迟呢?血不足,气也发滞塞。这个在临床上常说,血瘀气滞就发生这种脉。
       腹不满,其人言我满,这说明这个少腹急结的症候,他本来不满,他是感觉满,里头是瘀血,所以咱们讲这个少腹急结,古人用这个字用的相当好。他那块不是真满,不是腹胀满,也不是有疾患,症瘕积聚也不是。他就感觉那块急,自觉急。
       什么叫做急呢?日本有个形容,就像大人穿小人衣裳似的,就觉这块难受,憋得慌,急结这两个字,日本拿小孩衣服比方挺有意思,没法形容,李东垣他们解释就是不宽快,不宽快也解释不出来,就觉得里头又憋得慌,又觉得里头胀,在外边呢他没有症候,不是真胀,所以这两句话就解释这个。
       病人本来不满,在外面瞅呢,他没有,他就说满,他就说急结。这个地方古人对症候名称起的呀,都有深意,咱们讲这个急结就顺口就讲过了,其实他这个就解释这个东西。腹不满,其人言我满,他这个主诉的病人,他不能说出急结来呀,他不懂急结,他本来不满就说我满,就觉得膀胱部位呀,血室这部份呀,他觉得满。那么这是有瘀血的一个要症,为有瘀血。
       病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。
       我们前头说的那一个是「咽燥,但欲漱水不欲饮」,那么也有渴的,也是瘀血证,这一段就是讲这个。
       病者如热状,病人像一般发热一样,如热状,人就像发热。烦而满,口也干燥,也真渴,那么这似乎是有里热的样子。但是其脉反不热,那么这个脉没有滑数这种脉。此为阴伏呀,这也是一个瘀血症,这在伤寒论上有。
       「病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。」,这个浮数要是真正里热,脉也不浮呀,所以脉浮数像在表似的,但是这个主要是说明里热不去了,这一段主要是这个瘀血造成的发热了,这可以下,但是医生没拿瘀血的药物来下,先用承气汤了,所以下之不解,造成合热消谷善饥,这个是实证也有瘀血证。
       那么这一段呢,他说口干而渴,也烦,也觉满,这个满就像上面说的腹不满,自己觉得满,同一个意思。那么这个的情形像有里热,像是阳明内热的样子但是没有那个脉,不大不滑不数,这是热伏于阴中,阴就是指阴血说的。是瘀血也,这也是瘀血的证候,瘀血的证候反映的并不是千篇一律的。这个当下之,瘀血下尽,瘀血也出了,这个热也没有了。
       那么这以上都是讲的原则的东西,有这个惊悸、衄血、下血、吐血,以至于瘀血,或者讲其脉,或者讲其证。那么底下呢,就应该具体治疗了。他头一段就不能好明白。
       火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
       这个火邪,这在伤寒论上有的,「太阳病,以火熏之,不得汗,其人必燥,到经不解,必清血,名为火邪」,其实这两书是一个,他没分开,所以在这又提一个火邪者,那么火邪者是什么样的证候呢?他说太阳病本来是应该发汗,那么以火熏之,以火熏之要是不得汗的话,这个人一定是必燥,其人必燥,这个燥就是精神不安,就是惊,这个讲的是火邪致惊。到经不解,一定清血,这种血是由火所造成的,所以管这种叫火邪病。他没得汗呀,表证还在呀,所以他还用桂枝汤,但是加些龙骨牡蛎和蜀漆去饮致惊。
       那么这一段看不出来有惊狂,还有另一段,专就方剂来说了,也是伤寒论,你们看看伤寒论,火邪那里头他都有,「伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之」。根据这个方子他治惊狂的,是怎么个情形呢?伤寒脉浮是病在表,应该发汗才对呀,那么这个大夫呀,以火迫劫之,就是逼使大汗出,由于汗出太多,病必不解呀。亡阳,就是大汗,亡津液,必惊狂。这时候假设这里头激动里饮,伴之气上冲,影响胸腹动,而其人如狂,所以像「伤寒,加温针必惊也」,也都是同一个意思。卧起不安,这个应该用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。
       那么这一段他搁一个火邪,概括这两段的意思。这个火邪是什么呢,就是因为用火来劫这个病,而病没好,那么到后来他可以出现便血的,这个叫火邪。用这个方子的意义一定有惊狂,他致惊嘛,他这个书,头一个就是惊。这个惊狂在伤寒论也有这么一个,就是刚刚提的「亡阳,必惊慌」。所以火邪这两字呀,概括面挺广。
       那么因为汗出太多,造成上虚,气就往上冲,底下的水饮也跟着气上冲,因为它这个气冲得厉害,而这个芍药多少有些敛,所以把它去了。脉促,胸满嘛,胸满得厉害,也是往上冲厉害呀,伤寒论里用桂枝去芍药汤,就是桂枝汤证,如果气冲胸满为候者,你要把芍药去了,用桂枝去芍药汤。
       另外又有惊狂,这个惊狂有两种原因,一种就是神识,这个就是咱们说一种精神方面的证候了,所以加上龙骨牡蛎,就是安神定志的一个药,治惊。可原书上呢,恐怕这里头有痰饮,所以他还搁蜀漆,蜀漆这个是祛痰饮,因为非法治疗,勾动这个痰饮,所以古人把怪病当为痰饮。因为这种惊狂里头常伴有水、有痰饮的一个问题,所以他既加龙骨牡蛎,又加蜀漆,要如果没有痰饮,蜀漆可以不用呀,那么这个方子就是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,治惊狂。
       还有一个方子,就是桂枝甘草龙骨牡蛎汤,那就是桂枝甘草两味药,桂枝甘草汤是治那个心悸,因为气上冲得厉害,同时加上龙骨牡蛎,这你们看看伤寒论都有的。他这里随便举了一个火邪来治,这惊狂的发作大概都由于火攻的多,这段主要说的是治惊。
       心下悸者,半夏麻黄丸主之。
       这个心下悸,也多种多样呀,这也是举一个。心下悸,有水饮所致者,我们讲水饮篇、痰饮篇也有。这个人心下有水气,要是这个微者短气,水饮轻的话,这个人短气,甚者则悸,厉害了,一定要是心悸了,那么这个心下悸,就说明水饮厉害的程度。
       心下悸不一定有水饮,如果心下悸是由于水饮而来的,咱们甘草不可以多用,因为甘草助湿,而且得加些利水的药物像朮、茯苓。那么这节也是举个例,不是心下悸就用半夏麻黄丸,不是这样的,事实上他这个应该有缺文,应该有,如果咱们从方剂来看,这个也是水饮造成的心下悸,因为半夏去水,麻黄也解表去水,如果这个人无汗感觉有些水肿加上呕逆的心下悸,或许可试试这个药,那么这个是丸剂,不会大发汗的。
       心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之。
       这个心气不足在《千金方》说是心气不定,我觉得这个较对,这个心气不定就是人呀烦躁心悸,因为血往上冲个关系,所以造成心悸、脸面发红、甚至吐血、衂血这些个症候,就是上边有热,要是这样可以用泻心汤主之。
       咱们一般用这方子啊,有两种用法,如果不是让它泻下的,下大热的,这个大黄啊不要搁里头煮,这我现在常这么用,就是拿水冲一冲,冲一会啊,用这个水来煎药,这个不大泻,临床上高血压啊这个法子也是常用的。只是上边有热、上焦有热。上焦有热表现的症状是什么呢?颜面潮红啊,脸红,唇红,那么心烦,心悸,这个是黄连黄芩证候,用这个方子就好使。
       要是要下热,这热真盛,这大黄可以搁里头一起煮,这是大黄黄连黄芩。这个大黄它这个量很重了,你们看看,他说顿服啊,顿服古人一两,就是现在三钱。这个大黄二两,这就多了,就是现在的六钱了,是十八克啊。我们用啊不要用这么重,这个大黄我们一般用,顶多也不能超过十克,要是为这治这血证,一般用六克就行了,黄连黄芩各三克就行了,我们黄芩多搁点也没关系,是吧。黄芩跟这个大黄一样二、三两,黄连用这个药啊现在少啊,可以搁三克,全好使。尤其是小儿他没有虚寒证,小儿的鼻衄啊,吐血,这个方子最好使了,我常用,这方子最常用不过了。
       所以他提出个心气不足,这个不是虚寒证,这里很重要。心烦、心悸,这是上焦有热,那么这一种的吐血啊、衄血啊,用泻心汤都好使。那么到这啊,把这一篇讲完了,讲完了你们看一看缺什么?瘀血证一个没有,头先这个辨证他讲一点,可治疗呢,它没有。没有就按我方才所说这个,你们自己可以读出些来。
       这个瘀血证啊,你看我们这个桃仁承气汤、抵当汤,下面讲那个疟疾里头的鳖甲煎丸,在这个虚劳篇里头讲的那个大黄蟅虫丸,都是去瘀的药啊,它各有不同的证候,我们后边还讲那个大黄牡丹皮汤,这个肠痈也是瘀血啊,有脓当下脓,不脓当下血,这下血他下什么血,就是瘀血啊。那么此外在妇科里头,像是通经活血全是去瘀血。
       这个我以前啊本打算讲这个东西的,后来也没讲,这个你们可以准备准备,这个去瘀的这种方剂,不只是桃仁、丹皮、水蛭虻虫是个去瘀药,当归川芎、生地等等,咱们说的补血的药全是去瘀药。你看咱们讲的这个当归芍药散,妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之,他为什么提个妇人呢?妇人容易有瘀血啊。
       我们说的这种补血药啊,主要就是去瘀,不过他起强壮作用,你们看那《本草》就有,这个生地《本草》也解血痹,血痹是什么啊,瘀血嘛,不过他起强壮作用。而且药有这个寒热之别,这个生地是个强壮去瘀,性寒解热,咱们就说去血分热,也算对的,主要它也去瘀啊,它不过起强壮作用。
       我们在临床上遇到这个人,不虚,有瘀血,你不要用强壮药,那你就用这个水蛭虻虫、蟅虫啊,桃仁、丹皮都可以啊,你得也看他证候了。他要是虚,有瘀血证,你用攻破不行啊,你就得用强壮的去瘀药,有热用生地这一类的,有寒用当归川芎这一类的,都是去瘀啊。
       所以你们要是研究这一章,那么张仲景这个书真正遗失了,或者他是故意的,这两者都有可能。他故意什么?他这个瘀血证讲在各处了,他就不在这讲了,像我说的全是啊。这个瘀血啊,根据他这个书中写下的桃仁承气汤证、抵当汤丸证,这有的是了,大黄蟅虫丸啊、桂枝茯苓丸、牡丹皮汤、当归芍药散、小温经汤等等全是啊,把他分出来,哪个是温性的去瘀强壮,或是以生地为主的强壮解热去瘀,把他分成门类来,研究东西是这样的,自己下手,由我讲这个啊,当然多少也不能说没点意义,但没有自己下手有利。
       所以像我说的你们自己下下手,把这个去瘀药把它集中了,那我保险总比那个王清任搞那个血证还要好,这是很有用的。我原先本打算呢写了,现在我老觉得时间不够,不是不够,他一天干不了多少,干着干着,不耐劳了,我这个事怕这个做不好了,你们可以搞,写一写。
       所以我们讲这些书时候啊,哪个咱们看这个过简,根据这个题目的,咱们集中了再写一写,久了是有用的,我自己现在就恨自己在年轻的时候啊,不爱发表东西,这也是一个毛病,光心里头有,手头没敢上去,一方面研究啊,一方面用这点功是最好了,不难的,这都在这书里头,《金匮要略》、《伤寒论》都有,再找些后世医家的东西也可以啊,你看咱们上面讲的柏叶汤,这孙思邈加阿胶,很有道理,他不加生地,为什么,因为这个是温性药啊,柏叶、干姜艾叶都是温性药,他是虚寒的,虽然不到阴证,但是虚寒,可以搁阿胶,不能搁生地。所以孙思邈这个后世的方子也有好的,不是没有好的,把它都集中起来,写点东西,我认为是很有意义的,作些笔记,就算也不给人家看也很好。