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胡希恕金匮要略讲座
痉湿暍病脉证第二
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       现在从痉湿暍病脉症第二从这地方开始,这个金匮要略可以研究,他都是各种的病做题目。这一章讲的是三种病痉、湿、暍,这三种病的脉和证并治,应该有个并治两字,并治两字落下去了。
       太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。
       这个痉病,一般说是不恶寒的,唯独刚痉则不然,「反恶寒」,由这个「反」字可以看出来,其实这是太阳伤寒嘛,伤寒是发热无汗而恶寒。这一段的意思就是说痉,痉是什么东西呢?就是抽,平时说是抽风,小孩子五天风,七天风,怎么说与风有关系,其实不然的,现代说是破伤风,它是由感染破伤风杆菌而引起的抽。小孩子剪脐带,以前剪脐带不卫生,感染破伤风菌就要抽,现代小孩子遇到抽风就少啦,在医院就消毒干净了。所以说古人说这风是有问题啰,研究中医的原委相当广,相当广泛须要整理。这里头的风字,假如是风,现代的产妇不象以前,以前简直是把屋里捂真是风湿不透,该抽风还是抽风,现代在医院里头蛮不在乎,它不抽风所以不是风是肯定的,不但如此,还经过科学证明了。
       但站在中医的立场想一想,既不是风,那治病不是袪风啰,是治什么呢?古人认为是袪风,既不是袪风,这袪风的药也就成问题了,所以说研究中医需要务实来看待它,这问题太多了,我本来打算,将平时经常用的药,另写一些,现在怕是来不及了,时间根本不够用,你们谁有时间可以写一点。
       这一章很容易就看的出来,意思就是这种抽的这种病,如果以太阳病伤寒这个病型出现的话,就叫做刚痉。刚才讲这个中风是有问题,但是刚痉这个形象一点不错,古人对证的形象的掌握,这也是个规律,治疗一点不错,所以中医尽管说它是风也好是寒也好,是辨证不是辨病,治疗既不是袪风也不是治破伤风菌,所以中医妙的地方,不在我们这种理论上怎么来说它,而在治疗的方法方式上。
       就说《伤寒论》里方法讲的非常清楚,这个书就不清楚了,你看这一句话就知道,「太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉」,如果没有一个痉的这个问题在里头搁着,那这就是太阳伤寒啊,怎么是刚痉呢?它讲的是痉,其实是痉抽,如果痉病一抽,要是以太阳伤寒出现者,就叫刚痉,它是这个意思。不是发热、无汗、恶寒在伤寒论叫做伤寒,来这里就叫做刚痉,那是胡闹。伤寒只是发热、无汗、而恶寒。那痉呢?形象一样但多一个抽,痉就是痉挛,就是抽,这是文里一说就可以明白了,意思是这个意思。这是第一段。
       太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。
       太阳病拥有两个类型,一个是无汗的,那就是太阳伤寒那个类型;一个是同时出汗的,那就是太阳中风。太阳中风唯独痉病时候,它不恶风了,痉病是热,热而汗出,咱们讲的温病,阳明篇都有的,所以它与太阳中风微有不同,但也必须痉,不痉而发热汗出、不恶寒是温病,也不能说它就是痉,我们讲的痉是一个前题。如果痉以中风这一个病型出现者,那这种痉叫作柔痉。意思是这个意思,这个书非常简略。
       太阳病,发热脉沉而细者,名曰痉,为难治。
       为难治,这三个字是没有的,是衍文,你们看看伤寒论中的痉湿暍就没有这三字。
       其实这一段全是针对柔痉说的,柔痉之证,太阳病发热汗出而不恶寒,这种就是柔痉,它的脉是怎样呢?底下就是讲的这个脉,他说如上述的太阳病,就是太阳病发热汗出而不恶寒,而脉沉细者,柔痉这个脉是沉细。在表啊,怎么脉沉细呢?柔痉是由于津液虚,热盛津液虚,这个痉就是肌肉痉挛,这个脉出不来,受这个肌肉痉挛影响,若外面实还能有,外面不实,本来太阳中风脉就缓弱,而这个脉沉,又由于津液虚脉更细,这是柔痉的脉。底下这节解释柔痉的所以然,有这节的关系,主要是津液虚,紧接这一段也是诠释,针对柔痉说的。
       太阳病,发汗太多,因致痉。
       这很明白了,太阳病不一定就会痉挛。发汗太多,如果表再不解,热不去,而津液虚枯燥,它就要致痉,这个痉就是肌肉痉挛,肌肉痉挛就是肌不和而发生痉挛,它就要抽。肌肉痉挛在柔痉讲,柔痉这个肌肉痉挛啊,由于津液虚,组织肌肉枯燥,肌肉失和而发生痉,他是这种关系,它是由于组织枯燥发生的,再有热毒,它就要抽。发汗太多,因致痉,也就是说明津液丧失,如果由表症发汗,它就要发生柔痉。
       夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。
       接着说,风病指太阳中风。太阳中风应该用桂枝汤以解肌,而反下之。那如果这个下之,病不愈是徒亡其津液。在伤寒论有发汗,若吐,若下,亡血,亡津液,是这种的治疗不当都会亡血、亡津液。本来是风病,它误治了,不但是太阳中风不好,更由于丧失津液,它也要痉,这也是说柔痉。太阳中风,下之后,表不解,还是要用桂枝汤,你还用麻黄汤发其汗,那必须痉,不但是痉而更使之拘急。拘急也是抽的意思。
       疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。
       那么此外,平时生有恶疮,由于脓血的亡失,津液本来就不足,组织就枯燥,虽然有身疼痛的表证在,也不能发汗,发汗重亡失津液,那一定也要做痉。这几段全是根据柔痉底而下来解释的,柔痉发作的原因很多了,一言以蔽之,就是津液丧失到一个相当的程度,如果再有热,就要发痉,这个说的是柔痉。
       病者,身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。
       第七段,到这是一段。这个患者身热恶寒,项背强急,一看就知道是葛根汤证,就是太阳病的葛根汤证。发热恶寒,颈项强急,这也是太阳表证,这里讲的是刚痉,刚痉是以葛根汤证出现的。主要是表不解,气上冲。气上冲,人身上中的津液即体液、水份,它也就伴气上冲往上来,那下面就虚,所以津液不到足下,足就寒。上冲,津液往上来,上部特别充实,颈项也强急,这个葛根汤的项背强,就是这个津液充斥于上体部,那么既是强急,也是发痉挛,也是肌不和,咱们说葛根解肌嘛。
       葛根的肌不和跟柔痉肌不和是两种,柔痉那种肌不和是由于组织枯燥,而有热;而前者这个热是有的,由于水气太多,湿热这么两种东西,也能使得肌肉不和,而发生痉挛,这刚痉是这么一种情况。所以说这个津液冲上,头热、面赤、目赤,往上冲嘛,热也往上冲,津液也是这样。项背强急,脖子运转就不自如了,只能脑袋动,独头动摇。如果项背强急到一个相当程度,它就要发生背弓反张,就变成了痉病了,骤然间口噤,口噤就是不能说话,牙关紧急,张不开嘴来,这么一个口噤。背反张,后背反张,张指弓说的,弓本来是反张往后,两头往后反张,就是说往后抽,小孩抽就这样,大家都看到过,这就是痉病,就是说葛根汤证的刚痉的意思的一段话。这后头参考刚痉的葛根汤证更清楚了。
       这一段说太阳病,项背强急,无汗发热,恶寒是葛根汤证,一痉的时候,就要会口噤、头痛、背反张,就是痉病了;没有以前的,只是项背强急,咱们说头项强痛太阳病,指的是颈,向后头说的,如果强更进展的话,到相当程度,就牵连到背,那时候脑袋能动,项颈不能动,所以独头动摇,再达到一个相当程度,就要口噤、背反张了,痉就要发生了。他这个是由太阳病发痉的过程写的,这一段说的是刚痉。
       若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。
       这一段没有,在玉函经里就没有这一段,在伤寒论也没有,所以这是衍文不要。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。这个搁着,这是衍文,这书错误更多。
       发其汗已,其脉如蛇,暴腹胀大者,为欲解,脉如故,反伏弦者,痉。
       这是一段。发其汗已,指是上面的痉,这个痉是刚痉,应该用葛根汤。用葛根汤发汗之后,其脉如蛇,这个脉不是上下溜直了,刚痉这个脉紧如弦,咱们讲的伤寒论太阳病,伤寒脉是浮紧,这个痉脉不但紧,上下更直,这个紧与柔痉是两种,柔痉这个脉本来就是虚,所以咱们讲太阳病,太阳中风脉浮弱,阳浮而阴弱,脉往里头一摁啊,弱的很,他里头液体少,所以一痉反沉而细。这个伤寒不是,伤寒这个血液里头有很大量的水份,所以充斥体内,他一点汗不出嘛,所以脉相当紧,浮而紧,这时候痉,这个脉在外头,不但紧而更直,上下而更直,这两病都抽的时候,两个脉是不一样的。
       这脉指刚痉说的,如果发汗之后,这脉不那么样上下紧弦,而如蛇行,蛇走是弯曲的,如蛇形状的样子,说明这个痉也好了。咱们刚才讲葛根汤证是气上冲,津液往上,达到相当程度,所以整个后背部肌肉都失和了,发痉挛。那好了呢?气不冲了,表也解了,津液也下去了,所以暴腹胀大,这津液下来了,这是已解了,葛根汤证主要在项背这个地方啊。
       如果脉还如故,还是紧而弦,反伏弦者,但脉变沉了,这个伏而沉,伏即是沉的厉害,推脉道才能摸得到,这个病由表入里,更深了,这个痉也是不好的,所以反伏弦者,是不好的样子。这个病由表到里了,还是要痉。这底下都是对照刚痉说的。发汗,发其汗已,这一段是对刚痉说的。
       夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。
       上面说,脉沉细者痉,指的是柔痉。紧脉刚才讲了,血管里头充斥水分,就是体液,也就是血液在血管里头相当的多,肌肉再一紧,更使得上下紧张,所以上下紧如弦,直上下行。这是刚痉的脉。所以这以上论的是刚痉。
       痉病有灸疮,难治。
       这一段很不好解释,这也是在伤寒论讲的很明白,这是冲着柔痉说的,在伤寒论有这么一段,大家想一想就知道了,微数之脉,慎不可灸,就是指灸了虚热,人的脉,太阳中风,脉浮而弱,虽然有热,脉数,也必缓弱。比太阳中风的脉还缓弱,就是微,如果虚有热,你更不能用灸,这种用灸,血更以火助邪嘛,那段书讲的非常好,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。……以痉病的总论来看了。底下就讲具体的证治了。
       太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。
       这说的是柔痉,太阳病,其证备者,就是上面所说的发热汗出,发热汗出、太阳中风的证候,这个太阳病,其证备者,太阳病桂枝证,桂枝证就是发热汗出。身体强,几几然,整个感到拘急之状,这个柔痉的抽啊很轻,几几然表示痉挛不厉害,身体有强直这种情况,就是这个样子。
       但是太阳病的脉浮,那柔痉呢?前头讲是脉沉细,细也是不足,迟也是不足,痉的时候,脉弱更不能往外来,所以脉沉,或者微,或者细,这都说明柔痉的脉。柔痉太阳中风桂枝汤证,这里还是用桂枝汤,但是由于痉是有热而津液枯燥,所以才加栝蒌根。这栝蒌根是苦寒、解渴、润燥,就是组织过于枯燥,那么再有热就要抽。所现的是桂枝汤证,所以还是用桂枝汤。
       那么由于组织枯燥,他用一种苦寒、润燥,就咱们说的滋阴啊,就是润燥生津液,缓解组织枯燥,这个去了,当然就可以解除了。这个治法在伤寒论中说了,这个书就是应用了。在伤寒论中风证,只要是表证要有发热汗出,这种情况,这个类型,它是在桂枝汤基础上来应用。要是无汗、脉紧、也发热,这种病型就是伤寒的病型,这就要在麻黄汤的基础上发汗,这也是原则。那么各种不同的症候,还有一些不相同,虽然在麻黄汤、桂枝汤,他也是适宜来选择这个药物加减。这个也是这样,整个情形是桂枝汤证,但痉不是,而脉弱得更厉害,所以他用栝蒌根,这就是桂枝汤加栝蒌根。
       栝蒌桂枝汤方
       栝蒌根二两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚,上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。汗不出,食顷,啜热粥发之。

       在这个方剂里,栝蒌根的量是小一点,用二两,其码要用三四两,桂枝、芍药、甘草生姜大枣这就是桂枝汤,它以栝蒌根为主,它不叫桂枝汤加栝蒌,它叫栝蒌桂枝汤,所以治痉的栝蒌根还是主药,这二两较少,这个药常用就知道,这个药是挺有力的,它补虚、滋液、治渴、治消渴、解渴、润燥,有这种医疗作用,但这种药量用少了,没有什么大力量。这就是桂枝汤证,假设由于津液虚竭而发生痉病的话,我们可以用桂枝汤加栝蒌,它这个在伤寒论都讲了,在这,话说的非常简单,这金匮要略不好讲啊,要不会讲的,伤寒论又不熟,就没个讲。
       太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。
       葛根汤方
       葛根四两 麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 芍药二两 大枣十二枚(擘),上七味,以水一斗,先煮麻黄葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此。

       这个与前头那段对照看就好了,这个讲得很清楚,上段说的是柔痉的治疗,这一段说的是刚痉的治疗。
       太阳病无汗,这个无汗,人的水分的排除不外乎这几种,不是由小便就是由皮肤,再不然就是由肺脏呼吸器官,那一般无汗,小便应该多,人这个水的排泄,一时也不能停。这一段讲小便少,小便反少,不应该小便少,所以说小便反少,为什么小便少呢?底下就有了,气上冲胸,我们刚才讲的,它是由于气上冲,这个水随着气上冲,是往上的,不往下,所以小便反少,这一来水分都跑到上体部去了。
       口噤不得语,就是上面说的口噤,不能说话了,牙关紧啦,说不出话了,这马上就要背弓反张了,欲作刚痉。那么发生刚痉,和欲作刚痉这个期间,都要用葛根汤。那么葛根汤一吃,葛根汤解这种肌,它与桂枝汤的解肌是不一样的,葛根汤这种药,它是湿热使得肌肉不和而发生痉挛,所以它是发生这种作用,那么这个方剂呢?也是以桂枝汤为主,桂枝汤主要是气上冲,所以我说药物需要研究,就是这个道理,古人就说它热的不得了,散风散寒,其实主要的就是气上冲,它是发汗药,但发汗的力量不大。这个方剂也是以桂枝汤为主,它是在桂枝汤的基础上,由于没有汗加麻黄,由于项背强加葛根。那么有汗呢?就不用麻黄,用桂枝汤加葛根也行,那只是项背强。要是全身性的项背强几几,桂枝汤再加葛根是不够的。
       它这个主要是表不解,气上冲的厉害,这个水分都在上半身,所以麻黄这个东西发汗去水,它一发汗,水也撤了,表也解了,也不气上冲了,马上肚子稍稍胀一些,骤然间胀一些,那这个痉就好了,它这个治疗与那个桂枝汤加栝蒌根是二种。
       那么这个方剂,桂枝汤主什么东西,如果有时间要好好研究。破伤风这个就说是痉病,你不能再说风了,事实证明现在医院对产妇开窗户开门,要真是风邪的问题,那跑不了,现在小孩子都抱到外头见见风,以前的人,连一般的大夫都认为是风,就叫抽风嘛。这个就是错,该错就是错。古人对于疾病规律他是掌握,通过实践这种客观事实,刚痉、柔痉这是客观事实,而治疗古人也是通过实践作了结论,柔痉用桂枝汤加栝蒌根,刚痉用葛根汤就行,不但现在行,未来还行,这是客观存在的。说它是风,现在我们经过证明不是,不是就不是嘛,你还讲是干什么?这个中医怎么还能进步呀!所以这是一个大问题,太教条了,也是影响咱们进步。不是古人说的都对,它不对就是不对,他没办法,限于当时的社会条件,科学水平,就来论就不对,现在你不能这么来看。
        痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。
       这一段就没有表证,没有表证,你不能再发汗,这就是辨证。有表证可发汗,无汗者用麻黄剂,有汗者用桂枝剂,没有表证,干脆不能发汗。
       这一段说是阳明病,如果痉之为病,胸满口噤,卧不着席,也说不出话来,它这一抽啊,气往上壅,这个壅是由里头壅的,不是表不解气往上壅,它是热壅于上,这是阳明病,热自里以上壅,所以胸满。
       这个承气汤证,也纯粹是热盛,津液枯燥,热伤津液,口噤,牙关紧闭,不能说话。卧不着席,仰卧,人的两头,脑袋、腿能够着席。古人屋子里头铺席,现代日本也是铺席子,不是有桌子、椅子,就是席地而坐,屋子里头铺席子,所以卧不着席,仰卧脑袋、腿着席,中间往上抽,背弓反张嘛,整个背部不能着席。脚挛急,脚也抽,所以这个全身抽的相当厉害,破伤风可常见到这个。
       可以用大承气汤,主之是肯定的,可与是有商量余地,也可以大承气汤,也可以调胃承气汤,以当时的情况斟酌,看热的程度,湿的程度怎么样,以斟酌用药,但非下不可,下以救阴嘛,救津液,热太烈了。
       到这痉病讲完了,当然是不够全面,你看一下就知道了,但我们到这可得一个结论,这个痉病,无热者不痉,就是热,刚痉也好,柔痉也好。柔痉不是说津液虚嘛,它也的有热才痉挛,光津液虚也不痉。这个刚痉不是说湿冲于上体部,光停湿,它也不痉,再有热它才痉。所以我们讲热,刚痉、柔痉,也都由于有热,津液枯燥,有热,津液充斥,在肌肉里头,它才能使肌肉失调而发生痉挛。那如果没有表症,只有热,津液虚,也必是痉,且更厉害,阳明病是最厉害的。
       可见非热者不痉,所以这个痉,三阳经有,三阴经不会有。少阳病也能有,我就治过,我给我小孙女,就是用小柴胡石膏治的,也有,他在这就是不全面说了,举一隅而反三隅,反正是热,其证候现出来,用什么药就对了。所以这个,我们读到这个地方,所以是要略,金匮要略,非常浅约,而且话也说的不那么详细,但我们研究过伤寒论,在这里能明白。
       所以痉病啊,根据他以上所讲,虽然只举了三条,在表、在里,当然也有半表半里,那么在里只是提出一个承气汤,可与大承气汤,但这里头概括很广了,有没有大柴胡汤啊,也可能有,所以不详细来说,就是因证而施,绝没有阴寒证,阴寒证不会痉,到这里讲完了。
       我们再讲一点,下面他讲湿了。这个湿,它这一篇讲的既有外面咱们说的风湿的湿,也有伤寒论有的系在太阴的里湿,这种发黄的湿。
       太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。
       这是一节。太阳病,关节疼痛而烦,虽然说是太阳病,但脉不浮而沉细,当然这不是太阳伤寒、太阳中风,明明这是湿痹。他搁个太阳病,它这个形似太阳病,这个不是真正太阳病,这就是寒湿痹痛的那种痹。脉沉而细,主要在沉,所以脉得诸沉,当责有水啊,湿和水只是一个东西,湿、水的脉,浮的很少,也有不是没有,要有热它就浮,没有热它就沉,因水性寒,大概沉的比较多。
       那么这个湿指的是里湿,里湿着于关节不去,关节也疼。这个湿痹,它有一个确候,就由于小便不利,水不得下通,在组织里头停滞水分就是湿。大便反快,由于小便不通,大便起代偿作用,多少的大便有些溏,在中医说的是水谷不别呀,大便反倒快,快就是溏泻的意思。
       那这个治疗呢?但利其小便,这一段也与伤寒论有关系,这一段是寒湿在里的病,附子汤、真武汤全是这种东西。太阳病,手足寒,身疼痛,骨节疼,脉沉者,附子汤主之,有这么一段,你们看一看,这是伤寒论少阴篇。还有少阴病,二三日不已,四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,那也是身疼痛,也是水,是真武汤,你们可以看一看。这个就是根据那一个部分。
       脉沉细者,全是指里有水,这水那里来呢?就是由于小便不利,这个时候关节也疼,这个疼不是真正表证,提出来的最后一句你就明白了。小便不利,大便稍溏薄,那这个治疗不要发汗,不要看说是个太阳病就发汗,那就误事了,他让你比较,太阳病身疼痛,而它这个身疼痛不是太阳病,他提出来是对照。但利小便,这不是治太阳病的法子了,那什么是利小便治寒湿的法子呢?那是附子汤,或者真武汤,你们回去看看书就明白了,不然这一段不好明白。
       湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。
       湿家之为病,一身尽疼。这是承上面说的,你看这个真武汤,附子汤身上都疼啊。那如果小便不利,热不得外出,他就要得发黄的,这个发黄,不是身黄如橘子色一样的鲜艳,如熏黄也;这个黄是所谓寒湿的黄,在伤寒论里也有,当于寒湿中求得,治疗用茵陈五苓散这一类的,也是利小便。
       古人认为发黄,全是由于湿,再有热,只有湿也是不会有的,内里头有热,湿热在一起,郁热在里身必发黄。如果偏于湿,即所谓阴黄,属于太阴这一类型,这一类的大便不那么干,也因此治寒湿的法子,就是以利尿为主,就是茵陈五苓这一类。如果热胜于湿就变成阳明病,那叫阳黄,黄色鲜艳,那你就要用茵陈蒿汤这一类,茵陈蒿汤有大黄,要泻。他这一段讲,也是根据伤寒论这一套,湿病这个发黄就是偏于湿病,这一类的发黄证,虽然他一身尽疼,但他偏于湿,这个黄色不会那么鲜艳,而是如熏黄,在这里也是简单说的,这个在伤寒论说得很详细,在阳明篇发黄症,你们看一看就明白。它讲的都是里湿,都由于小便不利,而水不得排泄,停蓄于组织肌肉,它就为湿,停在里头也是湿。
       湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也。
       第一这一段更不好理解,湿家没有下法,它为什么说下的过早呢?这也是根据伤寒论阳明病篇,这个人的里头虽然有湿,如果卫气强,那么这个湿被排除,在伤寒论有这么一条:阳明病,脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴,这你们回去看一看,系在太阴,就是里有湿,里有停湿,如果卫气强,它自能够把湿袪除。……,这指的是……背强了,欲得被覆向火,也愿意披东西,还恶寒呢,向火,愿意近热,而覆盖,被覆就是把东西盖上,向火就是向着热的地方,这说明还恶寒,表还未解嘛。
       所以这个时候只是看着有一些热,你来泻下,这是早啦,未免过早啦,这个下之早就是这么说的。这时候里头不实,里头不实,虚其胃,就要哕,哕是胃虚的一个症候了,哕逆,这胃嘛本来是纳,这哕逆是往上来的,这是胃虚的一种反映。由于这个胃虚,你里头湿还有嘛,这个水呀乘着虚就往上跑,所以胸满、小便不利呀,他往上来了,不往下泻了,所以,胃虚这个水啊从下往上,乘虚往上逆,所以胸满、小便不利。
       那么这个人看看他这个样子呢,舌如胎,如胎它就是看着黄又象胎不象胎,白滑的这个样子,那么这是有湿有热这个样子。以丹田有热,胸上有寒,怎么叫胸上有寒,它水往上冲,由于胃虚了,胃虚就不能制水,虚这个水它就乘虚往上来嘛,它往上来,上边有水,水性寒,所以他搁个胸中有寒,言其在上面,所以读这个书啊,也不要死于句下,不是说这寒都跑到胸上来了,也不是的,也不是说这热都跑到丹田来了,这个水在上,反倒这个热在下了,就部位上说,上边有水了,底下反而有热,也不一定在丹田,所以读这个书啊你要死于句下也要出毛病的。
       在这只是说这个胃由于你吃了泻药后,虚了胃气了,那么这个湿邪之气都往上冲,小便也不利了,这个水都跑到胃里头去了,上边有寒了,所以它搁个胸中有寒,但是你热还是没去呀,所以他说这个丹田有热。那么从这个舌头就看出来了,如苔,是说它不是个真正的苔,真正的苔还是因为有热,这个虽似有苔但有些滑就是白滑的一种舌头,那么也有湿也有热的这么一种形象,所以它搁个丹田有热、胸上有寒,其实就是热还存在,但是由于水都跑上头来了,水性寒所以上边是寒。
       有热,所以他还想喝水嘛,渴欲多饮,但是胃停水你不能喝,而不得饮,那么这个口燥烦,解决不了。他本来口燥烦,他想喝水,但是胃停水他就不能喝,要是再一喝,他要吐了。所以这个胃干才思饮,那么这个胃不干,里头有热他想喝,可是胃因为有饮不能喝,所以只是口燥干而不解。
       因此这一段也是由于那个伤寒论那一段,你们看看伤寒论就有那么两段。一个在阳明篇,他是说呀,阳明病本来应该脉实、脉大,而它脉松缓,说明这个病还是不在实的时候,但是有热象、手足温,咱们讲这个书上是很多的,里头有寒,他手足也逆厥,他津液达不到手足嘛。那么里头有热,他手足也热,可是只手足热,身上没大热呀,那阳明病是身上全热呀,所以说是没大热,而脉又是浮缓也不那么实,这说明里头有湿。
       是为系在太阴,与这个湿家是一样的,那么这个时候当然不能吃泻药了,但是这个病还往前变化,这个人体生理妙极了,里头有湿,同时有热,这两个东西也争,如果这个热进湿退,那么就变成大便干了,那么就变成阳明病发作了,那个时候该吃泻药吃泻药了。不到那么一个情况,你只见到脑袋出汗了,你就认为阳明病发作汗,给吃泻药,就会出这个毛病,就是下之若早嘛。
       所以湿家没有下法,但是如果在这个这么一种情况,里头有热也有停湿的这么一种情况下,出现这个热进湿退,就有可下的机会,但是不能下得太早,他这一段主要是讲这个。下得早了,就出这些毛病了,因为你虚其胃,水就往上泛,往上泛就不利于下,小便就不利,那么往上泛呢?水往上泛它并没有把这个热去了,这热还存在,可是这个热与水呀,这个位置就不一样喽,就是上寒下热的这么一种情况啦。所以丹田有热、胸中有寒。那么由于有热他还是渴啊,又由于下伤津液他更是要渴,但是胃停了水了,他就喝不了了,所以这个口还是燥烦。
       总而言之,湿家无下法呀,他上边他是一个插曲,所以湿家有可下的机会,就是我刚才讲的一段。但是一般来说呀,真正湿家没有下法呀,这可要知道。
       湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死,若下利不止者,亦死。
       凡是湿这个脾胃大概都虚了,所以湿家下之后,那么脾胃虚脱的多,额上汗出,不是脑袋整个出汗了,只有额上。微喘,这个气脱于上,人喘粗,呼吸困难,这个额上出汗,这个气欲脱于上,是这么一种情况。小便利,人的这个精气啊脱于下,上下虚脱的倾向,所以他要死。
       若下利不止者呢?那也死,就是不是小便不利而是下利不止,也是虚脱的一个情形,那么这个就说明这个湿呀没有下法,需要谨戒呀,那么这一句他就不从上解。上一段他有一种特殊情形,可以下,但不能下得太早,但是这不是个常情,凡是湿啊没有下法。如果真正纯粹里湿,大概都是脾胃虚。下之,虚脱则死。什么表现呢?喘,额上汗出,如果再下利,或者是小便利,上下虚脱,必死无疑,咱们今天讲到这吧。
       风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。
       到这是一段,这个风湿相搏就是咱们一般说的风湿关节痛,这一段所说的都是急性发作的时候,这个病一发作的时候一身全疼,比这个普通的太阳病是要疼的厉害。法当汗出而解,那么这种病呢跟治一般的表证是一样,也得发汗,依法呀应当发汗就好了。可是这种病还有一种特征,阴天、下雨、刮大风,或者是日暮的时候他都厉害,因为这个湿属阴气嘛,遇到阴天助长这个湿的这个缘故,所以这个人疼的厉害,他就这么一个解释,根据这个现象的解释。
       这种病啊按照这种规律似的一到阴雨天,他就疼痛不止,那一般旁的没见着,这种风湿性的关节疼痛的人咱们见着很多的在临床上,全是这样的,天时一变啊,他这个疼痛就加剧,那么这一句话呢也就指这个说的,至天阴雨不止,疼的不止,这个医生见到这种情况,他知道这是风湿性关节疼,就是咱们古人说的这个风湿,所以适当的发其汗,医云:这个没问题的,可以发汗。
       那么他是用过发汗之药,而病不愈这是什么道理呢?这是故作一个问答,那么凡是这个表证发汗都把这个风湿发汗,但是也不能让它大汗了,大汗出病不除嘛。所以由于这个发汗,他是大汗出啦,造成汗出淋漓,所以病必不去呀,尤其这个风湿,更不能让他大汗出,因此这个方剂呀就得用这个小发汗法。那么要假设让他大汗出的话呀,这个风气随汗而去,这个湿气这东西他沉着啊,这个汗出的迅速它反倒不去,所以这湿气还在,所以病啊,是治不好的。不是发汗错了,是发汗不得法,也能使这病不好。
       那么治风湿怎么治呢,紧接着一句话接着就说了,治依法当发汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。发汗呐,那个人得像啊微似有汗的那个情况,这样的风湿都可以解的。那么前头那个痉也是这样发汗,这个湿呀也是,这都是原则的话。
       湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。
       这一段呐有问题的,湿家病,身疼发热,面黄而喘。从这几句话呀就是当头咱们讲的那个里湿,这个湿这一章啊古人把这个里边有湿,就是发黄这种病,也搁到这个湿里头,不过发黄讲的不全面,因为他后边有一章啊全讲的是黄疸,所以在这一章他只是寥寥提一提,前头他不也讲过嘛,面黄如熏色,身黄如熏,是吧,他那个所谓那个湿重的那个黄疸属于寒湿的那一类的。
       那么他这一段呢也是,他说身疼发热,面黄而喘,这是既有外邪,就是有表证啊,同时又有里湿而发黄,这是一个外邪内湿并发黄疸的一个重病,他搁到后头的一段呐搁到一起啦,当然这一段是成了问题啦。
       头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞。这一段他主要是说是伤风头痛,鼻子壅塞,这是一个风寒末疾呀,这咱们长期在临床更多了,这就是所谓这个病在表的时候九窍不通啊,这证是这么说的,所以这个用这个轻药,内药鼻中,当然有可以治疗的。在这一种情况,我们一般这个病都会治的,随便用点解表发汗的药它就可以了。所以这两个搁到一起它就不行了,头一个它是个重病,这个是个轻病,都是用内药鼻中,所以这一段它是错的,这个错还很清楚能够看出来,因为前头讲的风湿相搏,他讲到这个风湿关节炎的这个情况啊,他底下应该继续来说这个才对啊,所以这一段不知道从哪弄来的,所以这一段是有问题的。
       那么假设把这一段整个看,既有表证、喘,这是麻黄证,而又发黄,这个在伤寒论里有,就是麻黄连翘赤小豆汤那个可以治,不过他也没有说。但是搁到这一段里头弄个鼻塞,就是用那个内药鼻中就可以治那是错的,底半截把这个搁到一起这是有问题的,所以这一段呐,一般都认为这是有错的,不知道从哪抄来的。
        湿家身烦疼,可与麻黄加朮汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。
       这个他就是承着上头,就是这个风湿,就是风湿相搏,身体疼烦,发汗而解就是那个,所以湿家身烦疼,那么当然可以发汗了,用麻黄加朮汤,发汗为宜,慎不可以火攻之。
       这句话很要紧的,那么一般这个风湿,尤其这个急性发作的时候-这里他都是指急性发作,从外边用火攻,中医这个治疗啊他从里往外治,总是要发汗,尤其这个风湿类的病啊,它始终在表,非解表不可,要从外用火攻,那个治不了这个病,所以慎不可以火攻之,而且这个风寒在表的时候用火攻这个害处大了,我们回头可以看看伤寒论的这个火攻那几条就知道了,上次咱们讲的这个痉病不是有一条么。
       那么由这一条可见这个风湿病啊,那么咱们用这个理疗的治法是成问题的,尤其烤电,所以从外头治,治不好这个病。这咱们在临床上我认为看到很多了。所以西医用这种这个理疗的方式要治好这个病啊,很不容易、很少,尤其这个急性发作的时候就是有表证的时候更不行,那个麻黄汤证更不行,所以它越治越重,所以这个慎不可以火攻之,从外边用这一种火攻,这火攻包括很多了,如热熏、火蒸通通都不行,灸法都不行,只能够发汗,用什么发汗呢,他说个可与麻黄加朮汤,一个可与;他这个书上,主之,这是一个极肯定的话,有这个证就是用这个药啊,可与,当然和主之的口气就稍差了,这个可呀有商量的语气了,他这个金匮这个书啊,他就是量,那么个如果有表证,就说麻黄汤证也罢,当然是以麻黄汤证为基础,这个朮啊是去湿解痹的,凡是这个痹痛不搁朮的很少,它是去湿解痹的,以麻黄汤解表,以苍朮-苍朮不是利小便的药嘛,就是去湿解这个痹痛,它与麻黄汤合在一起就是在表的这个关节痛啊,因为有湿的关系所以它治它。
       那么这个方剂呢,我们看一看,就是麻黄汤本方,麻黄桂枝甘草、杏仁,这就是麻黄汤方,另外呢加入白朮四两,这个白朮古人这个朮是不分苍朮、白朮的,据我的临床经验,苍朮比白朮好,大概古人这个苍朮就是白朮,他不分,这后世他把它分苍朮、白朮,苍朮啊,后世发汗对这个表证啊他用大概都是苍朮,我就用苍朮,觉得比这个白朮强。那么这个方子啊,在治疗方面他是这样的,麻黄汤证有湿痹之候,加朮。
       第二个呢这个方药的组成啊,我们也可看出一个问题来,就是微发汗,那么这个发汗的法则就是小发汗法。那么怎么讲呢,你从药物组成、药物的效能上就可看出,这个朮啊他是利尿的,人的这个液体的排泄呀,就是最多的这么两个方面,一个是出汗,一个是从小便排出,如果你加强排小便,他的汗出就要少了,所以这个朮你看这个本草上说是止汗,这个汗多了,你利尿这个汗就少了,这也是当然的了,他因为从那一方面排出这个水分他的汗自然就是少了,发汗发大了呢就常常没小便,他津液由这边丧失太多了底下就没有了,所以这个发汗剂里头加一种利尿药,就是个小发汗法,符合治这个风湿不能大汗。
       那么加上利尿药呢是小汗法,而且加利尿药不随便加的,他有利于关节疼,这个朮啊,它是去湿、解痹、利尿的一种药,所以他加苍朮。我们对这个药物的认识啊也得通过方剂,要不然也不行,你看这利尿药也不是随便用的。那么这个可与就是不是麻黄汤证,你这个方子不好使,虽然是风湿犯表,如果出现麻黄汤证,伤寒论讲的很清楚的,它是脉要紧,无汗,一般说都喘,那么这一种的表证,同时有湿,这种的风湿证,你用麻黄加朮就对了,所以他搁可与就让你带着仲景的主要的精神在这个具体上讲方证,就是一个方剂的适应证。
       要是不是这个方剂适应的,你光是解表去湿那一点用都没有,不是随便的用点解表去湿的药就行了,不是的,他所以搁个可与,可与是有商量语气的,让你临症去斟酌,就是再精细辨证,原则上是要发汗,而且要小发汗,用哪种方剂呢?那还是要看所现的这个症候,是合乎哪个方剂要用哪个方剂。那么假若是柴胡汤证,你就用柴胡加苍朮,这个地方很重要的,所以咱们读他这个书啊,方剂的应用这点非得掌握好了不可,这个伤寒论里头也有,这两部书本来一部书,他在伤寒论里讲的详细他在这里他就随便一举他就得了,他在这里不详细分析了。
       病者一身尽疼痛,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
       那么这个和上段是一样的,并没有什么两样,病者一身尽疼和上边这个烦疼、一身烦疼是一样。发热,那么上边这个麻黄汤证也不是不发热,也发热呀是吧,所以他特提出发热有点道理。这个方子偏于寒,因为他搁的生苡仁嘛。日晡所剧者,日晡所就是日将暮的时候,就是这个日头要落了,那么这个就同那个阴雨不止是一个道理,凡是这种风湿啊,都是遇寒者加剧,这个日晡所剧者与日晡所发热的那个阳明病不一样啊,这个指的是风湿说的,这个风湿啊,阴雨天、刮风天以至于这个日暮的时候啊,他都要加重,这是他的特征。
       那么由于这个一身尽疼、发热,所以他不是纯表证,他是风湿,名风湿。那么这个病到这个时候他提出来了,怎么得的呢?大致是汗出当风,或者是久伤取冷,这个汗出当风啊,所以他仲景这个书啊他与那个一般人写的书还是有所不同,他这个解释很好,我们人之所以汗出啊,一方面是散热,夏天人都爱出汗,另一方面也排泄废物啊,我们人有很多废物他要从汗腺排出的,那么正在排出的时候,当风,吹到风一闭塞,使欲排出的这种东西呀,就淤在这个皮肤之内,那就变成那就是湿了;出来就是汗,要出不出,外边风一闭,它就是在里头待下了,那么这是什么呢?就是湿,偶尔一次是不要紧,要是经常这样久而久之,这种应该排出的这些东西他就都有毒素,他流到你这个身体里头,哪个地方空隙他就到哪去,咱们这个最有空隙就是关节,这个关节呀筋骨相接呀都有空隙,这个湿是最容易蓄积到这个地方,如果蓄积到一个相当程度,他的这个东西有毒质,刺激咱们这个组织啊他就能发炎,就能够起这个关节疼,他就能发作,古人对于这,他是有经验的嘛。
       这个麻黄杏仁薏苡甘草汤啊,他是以麻黄甘草汤发展出来的,加杏仁、加上薏苡仁,那么这个虽然也解表、也去湿痹。这个薏苡仁这个药啊,它是治这个四肢拘挛痛啊,它起这个作用,他这个药又是一个利尿药,跟这个苍朮是一样的,同时它有解凝作用,如果这个湿在里头凝结的厉害的时候用它是最好的,所以这个药象咱们说的这个硬皮症有时候都可以用这个生苡仁,不过这个药寒,你们看这个方剂就看出来了,他把麻黄汤中的桂枝不要了,那个桂枝偏温嘛,同时他不用苍朮,苍朮是辛温,他用这个生薏仁,薏仁米这个药啊这是个寒性的利尿药啊,也就是说我们遇着的这种这个风湿关节炎,偏于热,那么这个方剂就合适。
       同时它里头没有桂枝,没有桂枝那种往上冲的力量没有,所以没有气上冲,换言之就是脑袋不疼,这个气上冲啊,像这个脑袋头面的刺激呀,像这个表证吧,这个脑袋的血管蹦紧,这也是往上冲的一种反映。那么麻黄甘草汤啊他这个气上冲的反应很小,同时呢喘的厉害,他这个喘,觉着急迫,同时呢有热,很明显,所以他出现这个大热,在这种情况之下你先别……,所以这个,他与这个麻黄汤加朮啊,从这个文章说是没有什么大的分别,但这个临床上却是有分别的,头疼明显,有偏于寒,我们用这个麻黄加朮,这个也是麻黄剂,……,也是类似这个麻黄汤证,当然也是无汗,但是头他上边并不那么明显,那么由于他这个麻黄、杏仁加甘草就是麻黄甘草汤,就咱们现在这个,喘的厉害,同时啊,……有热,可以用这个麻黄杏仁薏苡甘草汤,这是在临床上的。
       说可与,不说主之,他这也是给你两个例子,所以急性发作的时候啊,你看他自己的情况,你要用适用于发汗的法子,那么适合用哪个方剂你就搁哪个方剂,同时根据这个病之寒热,你搁哪种利尿药啊要分寒热,所以我们治这个关节疼啊就是这样,有的时候加朮,有的时候加薏苡仁,可是这个应用上多少有些出入,他只是说两个例子,那么假如说,既不是麻黄汤证也不是麻黄甘草汤证,那么,有这种关节疼呢,像有自汗他是桂枝汤啊,你这桂枝汤证也可以这样的加减啊,那么还有葛根汤什么的都行啊。所以他这是举个例子给你,我们研究这个书呢,可以知道这个,也可以知道那个,他有的人项背强的厉害,一般人他就给葛根汤,你麻黄汤他治不了,那葛根汤加朮行不行?行,那毫无问题,所以这个临床上在方剂的这个基础上,需要发汗,那么这一类的关节疼痛在初得的时候就是急性发作的时候发热怕冷很明显,而且脉当然是浮的,你用这么个法子,就可以了,但是他不局限这两个方子,他都说可与,就是临床上你去斟酌了。
       风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄耆汤主之。
       风湿,脉浮还在表嘛,可他这有个特殊地方,身重,他偏于湿,如果我们这个肌肉这个组织里头是湿多,他就感觉沉,所以凡是身重大概都是湿多,偏于湿多。同时呢这表也虚,汗出恶风,所以用防己黄耆汤,这个你用这个麻黄汤不行,是吧,无论是麻黄加朮,或者麻黄杏仁薏苡甘草汤全不行,那些都得是无汗的。那么这个呢,用桂枝汤行不行?也不行,主要的它是表虚。
       这个黄耆的应用啊我们来把它谈一谈,这个黄耆呀,我们一般说是补气,这都是错的,你们看看这个《本经》就知道了,《本经》说主大风、恶疮,什么叫做大风?它就是人怕风的厉害,这古人认为怕风就是风邪,实际不是,他就是表太虚了。这个气虚呀,咱们把它通变一下呀就是表虚,那么什么叫表虚?就是正气不充于表,也就是说是皮肤这个地方太虚啦,按照现在的这个生理的话说呢就是皮肤营养不好、营养不良,而根据古人这种最正确的观点呢,你哪地方虚哪病啊来那,所以病之所凑,其气必虚嘛,因为皮肤虚,湿也好,咱们说很顽固的黄也好,再就是恶疮,他不会好的,他营养不好,他这个气呀不足于表,不足以把邪驱逐出去,所以这个时候要用黄耆,黄耆补气是指这个说的,所以咱们这十全大补那不是开玩笑,表气不虚不能用。
       我见过一个人,也是个老医生,他自己得肺癌就是大量用黄耆,我说你找死呀,这个肺万万不能用黄耆,你们一想就知道了,我们刚刚讲出汗,这个麻黄为什么治喘呢?他就是排泄这个废物啊,我刚刚说有两个,一个由汗,一个由小便,还有一个就是由呼吸,就是肺,你这个皮表闭塞嘛,应该从皮表排出的东西呀都加到肺上了,所以就喘,因为毒素的刺激,这个肺脏就受不了了,那你要解表,还让它走这个道,咳喘就减轻了,麻黄治喘是这么一个道理。
       那么肺结核呢,他这个病把皮表堵塞了,把这个沉重的负担都加到肺上了,你越实表越坏,所以用黄耆来补气这个毛病是大的很啊,尤其这肺结核在末期的上气不接下气,认为他气虚了,人参、黄耆往上开吧,这人死的非快不可,那是毫无问题的,所以它不能治那个病。
       那么这一段是说明这个问题,认为这个皮肤虚呀,汗也收摄不了了,四面汗出,而且恶风啊,特别敏感啊,这个我们在临床上啊也曾经遇到过,我是遇到过,这人怕风怕的厉害呀,你这屋子本来没风的,假若真正有这么一个表虚的人呐,他汗先流了,你拿个扇子搧他都受不了。所以这里特别搁一个汗出恶风者,这纯粹是表虚,而湿啊特别的去不了,湿积累得多,身上特别重,那么这个治疗呢与上边就不一样了,要搁大量去湿去水的药,同时啊还要搁治皮肤虚的药,要把它恢复过来,不恢复的那湿还要来呢,所以他用这个防己黄耆汤。
       这个防己黄耆汤啊,是防己、朮,这两个去湿利尿啊,力量都很大了,同时呢,和黄耆、甘草,也有生姜大枣,这个他就搁到这个里面,做引子用,这个方子这个,大概也经过后世给以改变的,咱们开其实就是把这个生姜大枣开里就完了,他这个煎法呢,挺特别的,他说把上边这个药啊啊都把它挫了,像麻豆那么大,每抄五钱匕,一回呀,用五钱匕,就把这个四味药的这个豆大的这么一个,挫这么大,一回用五钱匕,五钱匕就是不到一两啊,是半两,这个匕就是古人取药的这么一个器皿,这个器皿有一定的量,有一钱匕、有五钱匕的,十钱是一两啊,这也就是半两啊,另外呢加生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,水呀,一杯半,煎剩杯的八分,去滓温服,良久再服。喘者加麻黄这里头要不了的,这都不好,要不得的,这个加味都后人搞的,这个方子都经过后人手啦,在仲景那没有加生姜四片、大枣一枚的,没有这个的,这个经过后人手啦这个瞎改的这个,咱们要用呢,要用防己用量也较小的用一两,白朮七钱半,那我们用啊防己、白朮都可以搁10克,这个黄耆呢多搁点也行,可以搁12克,甘草可以少搁一点,因为这个去湿啊,甘草这个东西它不利小便,所以小便要是少,它就不能多用,搁3克或者搁6克都可以,大枣起码搁3个,这个姜呢也可以搁4克。
       它这个都是经过后人这么搞的,这个加味呢更要不得了,胃中不和加芍药,张仲景治胃不和没有加芍药的,你们看哪一个里头有,所以这个我向来不加,这个加味,都信不得的,而且这个方子根本没有麻黄证,他真是像他那个书上那么喘,那怎么……呢,以麻黄为主要的配伍的方剂,那绝不是这个基础的。那个风湿关节疼有喘的,那么头一个就是,第二一个也是,那是麻黄配剂,他绝不在这个基础上来加这个,这是瞎扯,表又虚又实,哪有那这个事啊,根本就没理,这个麻黄是表实,无汗他用麻黄,他既出汗你用哪味麻黄?他即出汗也不会影响到肺上,那影响了也不是表证,所以这个加味呀,他这个书和伤寒论,这个加味的的法子,这我一概不加,不讲这个东西。那么这个方子就按我刚才说的咱们做汤剂用啊挺好,这个我用过。身重他湿重,湿重就想他多去湿,这个湿重,同时呢恶风特别敏感,汗出得表虚得厉害非搁黄耆不可,不搁湿去不了。
       这一段讲的挺好,他说这三个方子啊,虽然都是一个风湿在表,各个不一样,麻黄加朮,以麻黄甘草汤为主剂加杏仁、薏仁米,那么与底下这个黄耆剂,这个我们在这个临床上啊,治这个风湿关节在起初的时候常用,所以他举这么三个例子,概括一切吗?当然不概括,这样的方子有别的,那么也有桂枝汤加黄耆的,桂枝汤证表特别虚,他有关节疼痛,那也可以桂枝汤加黄耆,我也用过这个,所以这临床上啊,我们还是要根据这个具体分析,具体用药,那么这个方剂呀,就是在伤寒论这个方剂,大家有时间还要好好看一看。这个方剂就是表虚,身特别重,恶风特别敏感而汗出者,用这个方子。
       伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白朮汤主之。
       那么伤寒八九日啊,他搁个伤寒干什么?那么这开始他是没有汗的,这个外形啊类似伤寒,而这伤寒八九日是寒传里的,可是风湿呀,湿中带表他不传,这个病呢一开始尤其这个急性这个期间呐,常常与伤寒辨不清,所以这一段呢,他就是由急性转慢性之后的这么一个说法了、这么一个例子。不是说得了伤寒病八九天,又风湿相搏了,根本就是风湿相搏已经有八九天了,开始时候无汗类似伤寒,所以他冠以伤寒两个字。
       那身体疼烦,疼得病人心里烦呐,他不是身体疼得心烦,他不搁心烦两个字,他这个身体的疼痛到达这个程度啊,以至于不能自转侧,不能自转侧就是自己翻身都不能,得借助旁人,自己翻身转侧,他疼,翻不过来。不呕,不呕者就是没传少阳,少阳病喜呕啊。不渴,病也没有入里,没有传阳明,传阳明就胃中燥,口必渴,是吧,这是咱们讲的白虎汤证啊。不呕不渴,本来没有这个症状他搁这儿干什么呢?就根据伤寒八九日,伤寒八九日真正的要从这个太阳伤寒的这个病啊,到八九天他传半表半里、他要传里的。由于它是风湿不是伤寒,所以它也不呕,也不渴,不往里传,也不往半表半里传。
       脉浮虚而涩者,就是脉不浮紧。脉浮虚,这个虚呀按着脉无力就是虚呀,脉你按着无力。涩呢?这个脉里头涩共滑是相对,共这个滑呀它是对待的,这个血液充实,这个脉在指下呀,它来去滑利,反之呢,它不但不滑利,摸着似有似无的,所以古人说这个脉涩,涩之无前嘛,其实就是一个里头血行不清楚,所以涩脉主虚的,主血少,这个虚涩呀都是这个病极虚之后,脉跳无力,而血行又是似有似无的这个样子,这就是这个虚极转入少阴的这么一个症候,少阴之病脉微细嘛。那么这个时候啊,不能够用麻黄剂啊,同时呢桂枝汤证都不是,桂枝汤证是脉缓脉弱,真要脉到这个虚而涩这么个程度啊,这个桂枝汤都不行,所以他这个话说的非常的有分寸,当然他没有详细的说这个症候啊,这个症候他是显著的一种桂枝汤证,但是脉又虚,说明这个病啊已经由阳转入阴的这么一个阶段,所以他用桂枝附子汤。
       这个桂枝附子汤啊,就是桂枝去芍药加附子,这伤寒论里有这么一个方剂,他治这个风湿呢,把这个桂枝又加量,你们看看这个桂枝是四两,桂枝去芍药汤啊是三两,桂枝这个药啊,它不但能解表,它能够止疼,所以这关节疼痛啊,枝这个药啊是少不了的,你看他这个表证太阳病的时候就知道了,麻黄汤身疼痛,它也得搁桂枝,所以桂枝呀这个解痛作用还是很强的,因为这个关节疼他比普通的表证疼的厉害所以他加量用之,搁四两。另外呢他加附子,这个附子在《本草》上说解寒、去湿、解痹,它有这么一个作用,如果是阴证,你只加朮是不行的,那它不够,非附子不可,如果更有朮的症状呢?湿比较重的也得加,既加附子,也得加朮。
       那么这个桂枝附子汤这个药我不常用,我都是用桂枝汤作基础就行,就是桂枝汤,加朮,或者再加附子,那好使的很,这个方当然也好使了,也没问题的,他为什么去芍药呢?芍药这个药咱们说它收敛,是吧,收敛当然是不对的,但是这个药它是寒性养阴,所以咱们这个四物汤里有嘛,它是养阴的,这个关节疼啊都是有湿,风湿嘛,所以它对治湿,用这个白芍的很少,那我们用桂枝汤呢,就不管他了,因为桂枝汤它也治身疼啊。在这里他特别的把白芍去了,这是古人他的这么看法啊,当然去白芍,我认为还是可以啊,因为白芍啊不利于去湿,所以他也不搁朮,光搁附子
       我们在临床上开始遇着这个风湿啊,全是太阳病的阶段,以后它就是表虚啦只是用黄耆,也就够了,那么再经久了,它就要加附子,因为寒湿它是个阴邪,这个病入阴最快,所以到了八九天,它这个脉就浮虚而涩,到这么一个程度就非用附子不可了,那么他用桂枝去芍药加附子汤,就增量桂枝,他改的名,叫桂枝附子汤,这古人这个方剂呀严得很。那么桂枝去芍药汤呢,治脉促胸满,只要是风湿性的这个关节疼啊,那个桂枝的量不够,他是加上分量的,主治不同,方名也改了的,他不说桂枝去芍药加桂枝,他不那么说,他搁个桂枝附子汤。
       接着一段,他这一段里有两个意思吧,他说如果大便坚,坚就是大便硬,大便不通,大便硬,而小便自利,小便自利就是咱们现在的小便数,小便频数,去桂,这个桂枝就不要,加白朮就行了,就是底下这个方子,白朮、附子甘草生姜大枣,这个白朮应该是苍朮,他这个书全是白朮。那么这一段呢很不好理解,为什么大便硬、小便数还加朮呢?这个有道理,这个利尿药啊,不但治小便不利,也治小便利,这个小便频数呀,你看他那个那个肾气丸啊就是啊,饮一斗、小便也一斗,他就用那个肾气丸,肾气丸也是个利尿药啊。尤其老人的利尿我们用真武汤挺好使,老人这个小便数,一会一便,一会一便,他在泌尿系这个机能有障碍不外乎两种,一个小便频,一个小便不利。小便频、小便不利你都得调整这个泌尿这个问题,所以这个茯苓、朮这种药啊,都治小便利,也治小便不利,这是一个,我们讲这个用朮的道理。
       那么这一段书呢,他不是里头有热,是由于泌尿方面的障碍造成他小便数,小便数丧失了体液,大便才干,那么这样子呢,你就不能再发汗了,这个小便数者就是发汗的禁忌,不能发汗,这个发汗最伤人的津液呀,所以他连桂枝都用不得,把桂枝去了,而且桂枝那个药啊,也不利小便数,你看小便不利都搁桂枝,为什么,桂枝他治气上冲。
       这个附子和朮的并用它治一般的慢性关节炎是离不开的,非常好使,它这后头有解释。这个不是说朮就能治大便硬,他是由于小便数造成的大便硬,尤其这个朮和附子为伍,最能治小便利。这个看附子它这药的作用,无论身上哪个机能沉衰了,附子都能使这个沉衰恢复。你比如说小便数,它总是这个约束尿的那个肌肉啊麻痹,就是机能衰减了,一有尿它就要拉出去,附子它能使这个机能恢复,加上朮的力量,那小便就不会数了。那个肾气丸啊,咱后头就讲到就有了,说妇人转胞啊,就是尿系、输尿管曲折,所以小便不利,那吃肾气丸呢,它能使这个屈曲的尿系啊恢复正常,小便自然就通畅了嘛。所以附子这个药啊,凡是机能沉衰,在咱们临床反应是个阴性的反应,用它是没错的。这段说明这个问题,所以这个时候呀,加朮,配伍附子反倒能治小便利,由小便利造成的大便硬,小便不利了,大便自然就恢复了。同时附子、朮的合用,又能祛风湿解痹痛,所以都能好。这一段,你单看不好理解呀,就光知道朮利尿就糟了,那你就解释不明白。
       我们来看看底下方子。桂枝四两,这个去皮要不得,这个桂枝啊,它这个作用就在这皮上,去皮就剩下干木头了,什么作用也没有了,所以这个是错的,我们现在用就用桂枝四两就行,不要用去皮的,因为有去皮两个字啊,后头又出来个桂枝木,这不是瞎糊闹嘛!那是把皮去了成木头没有作用了。生姜三两、附子三枚、甘草二两、大枣十二枚,这个附子用量相当的重,桂枝生姜甘草大枣就是桂枝去芍药汤,把这个桂枝加量了,也就是桂枝去芍药的基础上加上附子附子就是温阳去寒,同时关节拘挛痛它都治。所以我们治这个不得翻身的关节痛呀,有用这个的机会,但不一定都得用这个桂枝去芍药这个方子,用桂枝汤加朮、附也可以的这个时候。
       底下这个呢,白朮二两、附子一枚半、甘草一两、生姜一两半、大枣六枚,这个方子可以看看底下煎服法。上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服,一服觉身痹,这个附子有这个毛病啊,我们在临床上要知道,附子有些反应,它不但有的时候吃了身上感到身麻痹,最常见的是头晕,所以我们用这个附子在临床上啊,开始用的时候,用三、五钱是没问题的,最好先用三钱就是10克,逐渐加,你要是大量用,人吃上了那不得了,常常头晕得厉害,如喝醉酒的样子,病人胆小就不敢再吃了,你告诉他清楚也行啊,但是开始不要大量用,逐渐增加,用个一钱、八钱是没问题的,药不了人,它是有毒嘛。半日许再服,三服都尽,其人如冒状,冒状就是我说那个脑袋昏冒,就是头沉,就是眩冒。勿怪,不要怕,这即是朮、附并走皮中,逐水气,未得除故耳,朮附这两个药走皮中逐水气,所以它祛湿解痹的作用是相当大的,在这个时候,如冒状,是水气还没去的情形,这一点还是对的,不过这只是附子毒的问题了,这个毒害不到人的,人也不是大难受,就是感觉头晕而已。你要用10克没问题,逐渐增加,所以我们开始用从10克起还是比较稳当。
       风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得伸屈,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
       风湿相搏,骨节疼烦,掣痛,掣痛就是牵掣着痛,也是这拘挛痛,而不得伸屈,他拘急的相当厉害,想弯想伸都很困难,就是拘急痛啊,这个痛比上面厉害啦。近之则痛剧,你不用说翻身了,这人靠近他就感觉痛的不得了,他怕人家碰,这说明痛得厉害呀。汗出短气,汗出,表虚证。短气,这里小便不利嘛,他这个是气冲的关系,这个气上冲击胸,所以呀这个水往上不往下,那么胃有停水,人就短气,胃中有留饮,微者短气,甚者心悸啊,这是这个书上的,后头有。由于这个水不下行,它就向上,在胃的时候人就短气,是由于气上冲。恶风不欲去衣,这个恶风得厉害,表虚,由于汗出嘛。不欲去衣,这也是入于阴寒的状态了,《伤寒论》上就有,外边有热,但不欲去衣,寒在骨髓,是真寒。这就说明是入了阴证、阳虚证了。那么汗出也多,恶风也甚,甚至不欲去衣,那么这个阴寒啊比上面那个甚,所以痛的也较厉害,也感觉上冲,那么或身微肿,湿也比较重。
       这个用甘草附子汤,它由桂枝甘草来的。在《伤寒论》有个桂枝甘草汤,就这二味药,所以这个方子主要治上冲、心悸,桂枝治气上冲。那么这一段就是气上冲的厉害,水不得下行,所以身上也多湿,胃里也有停饮、停水,所以他短气,你们这个就用桂枝甘草汤的基础,另外加朮、附。那么就是气上冲的较突出,而湿也比较重,但是身体不沉重,可见组织里的水不是太多,短气是里头有湿,所以阴寒也比较重,这个脉不用说,更虚数了。这就桂枝甘草汤证,而有关节痛这种风湿相搏,可以用这个方子。上面那个是桂枝去芍药的基础上加附,如果湿重也得加朮。他这个书就是这个样子,这段就偏于湿,那段就湿比较少,你搁在一起看就知道了。
       如果它或身微肿的,里头又短气,无论是内湿外湿哪多,这个朮是必要的,因为附子一味药它也治痹痛,如果湿轻轻的话,用它一个药也行,这指的是阴寒的状态啦,在急发作的时候没有附子证你不能搁,像前头那个麻黄加朮汤啊、麻黄杏仁薏苡甘草汤啊,用那样的方子。已转到阴虚证了,就是阴证的虚证,那你必要配伍附子不可,这两段全是这样,但用法有些出入。我们遇到疾病,它不是恰好的,像桂枝甘草附子、苍朮,也是用苍朮。在临床上呢,桂枝汤加朮附这种办法,在桂枝汤的基础上我们运用得机会最多,一般慢性关节痛啊,脉不是浮的,日子也较久了,大概就是这类方子,等都讲完了,再谈谈这治风湿的这些东西。
       他这个方剂呀,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服,初服得微汗则解,也都是得微汗,能食,汗出复烦者,服五合,这个能食可见以前他不能吃,这个寒盛啊他不能吃,等吃这个药之后他能吃了,可是呢还烦,这病还没完全好呀,就不要再给他吃一升了,给他吃五合,就是开始吃一升,怕这附子吃多了,也可以少吃点,吃六七合为妙。这就是任何一个方剂我们在应用上啊,古人它一起熬出来分几回吃,它跟吃多吃少有关系。跟一次用量有关系,同是一个方剂,量大与量小这是大有问题啊,所以要谨慎,把量小一点,小一点不合适,再慢慢增也没有关系。他这就是恐一升多,一回吃一升多,一升就是一碗呀,这恐怕太多了,那么可以吃六七合。
       他这地方呀把湿讲完了,湿呀它有两大种,一种讲里湿,湿由里边发生的,由于小便不利,那么里面停湿,停湿就出什么问题呢,就是发狂,发狂他没详细讲,后头在黄疸那篇里讲,到那详细讲了。那另外也有湿痹,只是湿也能得湿痹,那个湿痹同我们这个治风湿的办法也大致相同,所以也没单独提出治法来,这是一种。另外一种是风湿,什么叫风湿啊,古人认为由风邪有湿气,也就是人素有湿,你要得了外感了,那就出了这个风湿的情况。原因呢,他在里头说了,汗出当风呀,或久伤取冷所致,这都值得用于参考。那么古人至于说那个外边受邪风等等的呀,也值得我们研究,但这个规律是肯定的。所以他说的这些治疗呀,在这个开始得病的时候,在急症的这个阶段,只是用发汗药加上祛湿的药就行了,如麻黄加朮呀、麻黄甘草汤加杏仁、薏苡仁啊,就行了,在这里都举了例子。那么如果日久了,他转入阴证而虚,虚极了才转入阴证,那就得加附子,有湿还得加朮。所以上面把湿啊大概都交代了,但这还是不够的,咱这章讲完了,下次我再详细说一说。
       太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发其汗,则其恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。
       底下讲这个中暍,中暍是什么呢?就是咱们说的中暑了。太阳中暍就是中暑,中暑这个病咱们常见到啊,它也是发烧怕冷。身重而疼痛,这个身重啊,因为中暑这个病啊,最厉害的是丧失体液,出汗嘛,那么丧失体液,他这个组织里面仍然还是有水份的,所以他身重,而且身上也疼痛,这个疼痛不像那个风湿疼痛了,这个只是酸痛而已的,这个病我们都常看到。
       这个脉弦细芤迟,那么这个弦脉有时候主实有时候主虚,这个道理在哪里呢?这个脉呀光有紧张力,它没有内容,那么咱说的那个少腹里急,脉也弦,里急是什么东西呢,咱们没讲到那,等咱讲到建中汤就有了。这个里急呀就是血虚、津液虚,这个腹肌它也拘急,这跟我们讲的痉病是一样的,这时候脉也弦。所以弦脉有时候主虚,是指这么个虚。那么这个脉呢,既弦又细又芤,里头没东西,这芤脉,浮大中空谓之芤嘛,就是里头没有,里头虚,里头没血,所以芤脉也是亡血的一个脉。这是什么道理呢,就是丧失水份太多了,丧失水分就是血液里头水份就是少了,所以古人说亡津液、亡血液,多汗者亡血嘛。
       小便已,身上津液少,你撒尿的时候啊又从里面去津液,就感觉身上难受,洒洒然毛耸,他一撒尿这个虚的反应更来了。手足逆冷,他这个津液虚、血虚,不到手足,手足就逆冷,可似乎这个是个假像哦,这个不是真正阴寒呐,这个手足逆冷,西医说就是脱水了,津液不到四末,手足离心脏最远,这血管也是最后的,所以这个地方逆冷,就是由外头冷往里头就冷,外头冷得厉害,里头要好一些,叫逆冷,就是厥逆。小有劳,身即热,这么样子丧水,人就虚,虚不任劳,稍一动就热。口开,这人虚呀,张着嘴,所以前板齿燥,他要是闭着口呢,就不至于。
       那么这病啊,看着虚,尤其手足逆冷,看着象有寒,其实不是,是真正的中热,都由于丧失水份太多了,你再发汗,再亡其津液,那他恶寒更厉害了。加温针怎么样呢?那更不行,他身上是有热,发热也就加重。下之也丧失津液,则淋甚,就是你撒小便时如淋那么艰难。
       这就是说这个中暍啊,主要是由于热甚伤津液,这是中医的话,西医说就是脱水了。这时候人虚的不得了,但还是热的相当凶,这治疗后头说了,白虎加人参汤。底下就说了治疗。
        太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。
       太阳中热者,暍是也,这解释这个暍,什么是暍呢?就是太阳中热,就是中了热了,发生太阳病的意思,就是太阳经中了热了,咱们现在体会呢,也是发太阳病,他也发热恶寒嘛,但是确实里边有热,这与太阳病是不一样的,这就叫作暍。
       他也汗出恶寒,这个汗出就是表虚,还恶寒。身热,就是里热内热呀。发热是一个表热,翕翕发热嘛,就觉着这个热啊涌到体表。身热是从里头往外蒸热,他张嘴为什么呢?就是蒸热。而渴,这渴呀不只是里头热造成的,同时津液虚的厉害,这津液虚就想饮水自救。这个治疗只能用白虎汤以去热,加人参健胃生津。
       所以在仲景这个书啊,津液亏损他绝不搁生地,这个书搁生地是不行的。这人参咱们说它补气,补气呀像四君子汤,在《汤头歌》里说它补气还是有道理的,这个气不是津液,气指的精气说的了,这个津液生成它由胃而来,胃为水谷之海,营卫之源嘛,这时候想法子滋津液只能用人参,用白虎汤加人参,这是一个最好的治疗的法子了。你只一直去热也不行,这个人也真虚了,他脱水嘛,人已经虚了,你不去热也不行,所以在这种去热之中,用这种安中健胃的药,最好是人参了,同时也生津液,这就是白虎汤加上人参
       太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。
       这个变成慢性的了,不是我们上面所说的,上面所说那个,就是白虎加人参汤证了,我见到有死亡的很多了,光热不要紧,人就怕汗出太多,脱水,这津液脱到一个相当厉害的程度,再不知道治疗,人就容易死了。我见到一个拉车的,他在外边拉了一天车,回头啊,他就得了所谓得中暍,就是上面这种情况一点没错,回来的时候呀他热的不得了呀,汗出太多了,他吃那面条,又用那凉水浇呀、浇得那么凉的,他回头又带两啤酒,把那啤酒也喝了,那碗冰凉得面条也吃了,吃完就死了。你光你要凉也不行,所以这个旧社会最多了,那拉车的汗出太多就脱水而死。所以用白虎加人参汤是大有道理。
       这个也是中暍在表,身热疼重,脉当然也是要弱下来了。此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,这个身疼重呀有点湿的样子,就是夏天贪凉老喝冷水,和我们吃冰棍一样,也容易成这么一个慢性的反应。所以它用一物瓜蒂汤,这瓜蒂汤你要是小量服,它只祛湿祛水、下水下湿,它并不涌吐,所以一物瓜蒂汤不是说用吐法。就是一味瓜蒂,用二十个,以水一升煮取五合,煮得时间也相当小,去滓,顿服。这就能祛那个水气、湿气,能下这个而已。
       这个与上面那个病是不一样的,这由于夏令饮冷水多,身上老有热不退,而常有疼痛的情况,这个是由于贪凉太厉害了,这久不治也能导致得咱们说风湿那类的病。那么这一章就讲完了,这个暍病呀,这治最简单,也没有其它的法子了,白虎加人参汤这很好,如果它不太渴用白虎虎汤也可以。