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胡希恕金匮要略讲座
奔豚气病脉证治第八
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       今天再来讲奔豚病,奔豚病很少,几节而已。
       师曰:病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。
       这是一节。这一节恐怕有问题,怎么说呢?奔豚、惊怖、火邪这几种病啊,说它由惊发得之,可以理解。我们从伤寒论上知道,这几个都是由于火攻。那个惊怖就是惊发啊,伤寒要是用火攻,必惊也,这惊发、惊怖就是指这个说的。另外这一段也是,太阳病,与火熏之不得汗,那么这个火邪也是往里头跑了,倒行不解,必圊血,病为火邪,这也是伤寒论上头的。这个火邪呢是指用火攻,它都要发癫狂的,这书后头有,在惊悸吐逆下血这篇,它说火邪用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。凡是用龙骨牡蛎的啊都是治惊狂,它是一个镇静药,用来治惊狂。这个奔豚指的是用烧针发汗这段说的啦。
       所以这三个病啊,说是从惊发得之可以理解。惟独这个吐脓不可理解,这个吐脓呢在它这个书里头,连带伤寒这个书,只是里头有痈脓,这个不能说是从惊发得之。这个惊发啊,拿现代话说,这就是神经上一种受严重的刺激,它不是外面的事物让你惊了,不是的,不是指外面的事物可惊可恐,才得这个病,不是的,是这个机体上有惊恐的反应,所以搁个惊发二字,凡是从生理上,有种惊发的反应啊,像神经官能病,那么就容易发生这几种病。这几种病中吐脓是不好解释,我认为这里头它有错误,这里头也许是传抄错误啊,这四个没法一块来解释,三个可以解释。
       头一节是说,惊怖、火邪和奔豚的这三个病,由从惊发得之,我们可以看到这一点。这三种病,拿现代话说,也都是神经官能病。我们看这个奔豚就知道了。惊怖、火邪那几个是作陪啊,这里主要是论奔豚,奔豚是从惊发得之。
       奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。
       这个奔豚病是什么病呢,它一发作的时候,从少腹起,就是从小腹往上冲,上冲咽喉,由胸一直到咽喉这地方。发作的时候人简直就是活不了的样子,发作欲死。可是呢,复还止,一会儿就过去了,恢复正常。从这几句话,我们知道奔豚病是个发作性的神经的反应,那不就是现在的神经官能病。
       那么神经官能病在什么基础上发作呢?在惊恐的基础上发作的。你看我们拿烧针,这烧针给人治病,他受了这么一种刺激,这个人发惊悸,在严重的惊悸的基础上诱发奔豚这种东西,气从少腹,上冲胸咽,发作欲死,可过去了像常人一样。像那个羊痫风似的,它来了就是这么一阵,这个就是神经上的问题,不是一个实质的病。所以后世对这个的解释,说是肾气,这是不对的,与肾气一点关系都没有,你看底下这个治疗就知道了。他说这个皆从惊恐得之,不是说我们外边的事物,让我们可惊可恐,受了这么种刺激得了病,这是错解。这里惊恐是个病名,就是像这个惊发一样,在这种惊恐的症候的基础上更进一步发生奔豚,应该这么解释。我们看看底下讲的具体治疗,有这么几节。
       奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。
       这个奔豚汤药不常用,因为这个情形很少见。它这一段说的是少阳病,往来寒热是柴胡证四个主要证候之一,腹痛也是属于柴胡证。奔豚没有不气上冲胸的,一直到咽喉,发作欲死嘛,气上冲胸,胸胁也没有不满对吧,所以这个病证的反应整个是柴胡证。但是这个柴胡证不是奔豚,柴胡本身不治奔豚,所以这个方变了。它把甘李根白皮,就是李根白皮,味甘的。李子这个东西,有甘的,有偏苦涩的,这是讲甘李根白皮。这个药解热作用跟柴胡差不多,但它有下气治奔豚的特征。
       那么这个方你一看就明白,半夏黄芩芍药生姜甘草,它也是柴胡剂的加减方子,但是用李根白皮来代替柴胡了,为什么,因为它治奔豚。那这个李根白皮既能下气,再根据上面这个少阳证,有胸胁满啊,往来寒热啊,这个方剂还是能治奔豚的。那么这段说明了什么呢,还是要辨证,辨什么证?辨方证。它现哪个方剂的适应证,就用哪个方剂就行的。这个现柴胡证,但现柴胡不能治奔豚,你用李根白皮这个药物,变化变化就行了,李根白皮治奔豚,这个书上也有的。
       另外我们来看看这个方药的组成,我们还能看出些问题来。它用大量的生葛,生葛就是葛根,它用五两,用五两的话,这个人非得有项背强几几不可,这肯定的。它另外又用当归、芎穷这些补血的药,那么也就是说这个人奔豚证现的是往来寒热、腹痛的柴胡证,同时呢,它项背强的厉害,而且有血虚的一种症候,这么认识就对了,它是这么一个方剂,但它话说得不够明白,只说奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。但是我们从药物上分析还应该有这些项背强、项背拘急得厉害,还有血虚的症候,它又搁些当归川芎嘛。
       这里出现的柴胡证,它用的也是柴胡的方子,但是没用柴胡,用的李根白皮,为治奔豚。这个方剂我们还没用过,因为奔豚病不多见,见着了现这个的症候就更少。
       发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。
       这个方子用过,不但我用过,我们一个同事他遇到一个奔豚,和这个一样,他就给患者吃这药,吃了以后就好了,就照这个。
       发汗后,太阳病开始用麻黄汤发汗,发汗表不解,我们应该用桂枝汤,再发汗就对了。这发汗表不解,它是常情啊,它病得比较重,吃了麻黄汤,表汗未解,这不要再吃麻黄汤,这要改用桂枝汤,这是正当的手续治疗。但这个大夫呢没有,烧针令其汗,这个烧针令其汗,这个东西凶啊,以火劫汗,在《伤寒论》上看看太阳中篇,后面说的都是这些,这个必使大汗出。以火劫发汗,亡阳必惊狂啊,这个汗出的太多,谓之亡阳,古人说这人非惊狂不可,所以这个在惊发的基础上得之的。
       开始就有这个烧针令其汗,针处又被寒,被寒就是感染,所以核起而赤。那么一烧针开始大汗出,这个人在机体受到这种刺激的时候,就容易得惊发,又兼针处被寒,核起而赤,这个针刺的地方现代说感染了,肿了,给这个人再一个加重刺激。那么既烧针,烧针针处又被寒,核起而赤,这种个重复给人身体刺激,他一定要得奔豚。
       另外《伤寒论》上说这个以火劫发汗,亡阳,必惊狂。在这个惊狂的基础上,针处又是不谨慎,又是受寒,就是感染了,这个再给机体上一刺激,他非发奔豚不可,是这个意思。
       那怎么办呢。发奔豚就感觉气冲少腹,上冲胸咽,气从少腹上至心这是句简单的话,上面都交代了。奔豚的症候,在这里只是说气从少腹上冲心。那么应该由两方面来治疗,一方面治针处被寒,用灸法,灸其核上各一壮,来治针处被寒那个红肿的地方,然后与桂枝加桂汤主之。所以桂枝主要治气上冲证,这里就清楚了吧。
       为什么用桂枝汤的原方啊?虽然这是大汗后,可是表还是不解呀,所以还是以桂枝汤作基础。但是这个奔豚发作得厉害,而这个桂枝可以降冲气,因此桂枝又加上量了。那么古人说桂枝泻奔豚气、泻肾气,这个规律在古人通过实践,一个一个方证也如此。如果这个气上冲的厉害,加桂枝,这是对的。这个桂枝治冲气,这是事实。可这个冲气是不是就是肾气啊,这有问题的,那古人没办法,他看法就是由心里想的,事实上恐怕与肾没关系。这底下这个苓桂枣甘汤说与肾有关系,还值得研究,这个根本不是,他是表不解引起的。
       所以大汗流漓表必不除,开始发汗,表没解,应该用桂枝汤,没用桂枝汤,用火劫迫使大汗出,大汗流漓表还是不能解。那么在错误治疗的基础上,这个人由惊变成奔豚的这种证。这种证不是个实病,现在说是神经官能病,发作起来,经过这么一个过程就没有了,但表证还存在,什么表证,桂枝汤证。所以在桂枝汤的基础上加桂,加桂治气上冲嘛。奔豚症里,这个方剂是最常用的,也是常发生这种情况。
       发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
       所以前头说从惊发得之,这个要活看,你看上面那个奔豚汤证也没有从惊的基础上得的。那这里说的是一种脐下悸,悸就是惊悸的悸啊,悸就是跳。这个悸与人的神识不安宁有关,也是在惊的基础上这样来看的。
       发汗后怎么脐下悸啊,这根本就是里头小便不利,里头有停水,你光发汗不行,应该加上利水。不利水而强发汗,这个发汗药激动里头的停水,这个水就冲动,它就要发奔豚。这个脐下悸啊,就是少腹有水伴冲气往上来啊,这是要发奔豚以前的预兆,所以它说欲发奔豚嘛,这时候赶紧服茯苓桂枝甘草大枣汤。
       茯苓桂枝甘草大枣汤它用桂枝甘草桂枝甘草也是一个方剂。桂枝甘草汤治什么,治脐下悸、跳得厉害。伤寒论里它就是治汗发得太多,气往上冲,所以欲得按的嘛,这也是跳得厉害。另外呢,茯苓这个药啊,也治心悸,不然安眠药里怎么老搁茯苓呢,茯苓茯神是一样,尤其配合桂枝一起,对治疗神经官能病方面用很多,像苓桂朮甘汤也是。你看人眩晕啊等等的,我们经常用利尿药,像苓桂朮甘汤啊、苓桂枣甘汤啊都用。心跳得厉害,桂枝茯苓加量就可以。
       这里不是先有惊,但只是悸,悸也就是惊悸嘛,所以也是属于这一个范畴。这就是要发奔豚以前的情形,上头说从惊发得之,这个悸有了,在这个基础上它就容易发这个奔豚,所以它说欲作奔豚。
       那么这个方子呢,一方面治气冲,用桂枝甘草,一方面引水下行,利小便,表就解了,要不然这表还是不解啊。这在《伤寒论》讲得最多,如果表证兼有小便不利,里面有停水,这就要解表兼利小便,五苓散也是这么个用法。你不利小便,强法发其汗,变证百出啊。这个脐下悸、欲作奔豚,也是一种在这个基础上发生的变化。
       苓桂枣甘汤这个方子啊,不只能治脐下悸、欲作奔豚,凡是脐下悸,有些肚子疼什么的,这个方子也治。治脐下的跳,这个茯苓得大量用,你看它用半斤呐,所以这个茯苓治悸动的。这个利尿药里头,也各各不一样的,这个茯苓起安定作用,你看酸枣仁汤也用茯苓,一般安眠药里头搁茯苓的多,就是它起镇静作用。
       根据前面的解释,奔豚也就是从惊发得之,这是古人的看法,在临床上不一定是先有惊,这个悸也不是惊悸那个悸,这个悸就是停水,停水要是感觉烦悸,这是茯苓证。苓桂枣甘汤这里是说治欲作奔豚,但就是已经奔豚而脐下悸,这个方子也起作用。
       那方后对煎服法说右四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。这个甘澜水的作法底下有小注,这个甘澜水法啊,就是取水二斗,置大盆内,拿勺扬之,水就起珠子了,就撇这珠子,就叫甘澜水。这个东西现在不必这样,古人有一些所谓秘方、秘法啊,它有些特殊的、属于习惯上的用法,其实这个东西啊不一定,现在就用一般的水煎就行。
       这个奔豚啊你看非常简单,就是气从小腹向上冲这个神经症,上冲气的神经反应,发作起来相当厉害,过后像正常人一样,这个在临床上看到也是这样。这治气上冲最有力的就是桂枝,你看这后头两方子都是用桂枝,那么假如有表证,还可以用桂枝汤,所以用桂枝汤加桂就行;没有表证要看情形,你看前头这个,说的是少阳病,有往来寒热、腹痛这么种情况,那真正的柴胡证用柴胡汤行不行,我认为行的,但里头要加治气上冲的药,比如苓桂朮甘汤可以加到里头,苓桂朮甘汤这药啊就准行,它也治气上冲嘛。
       我们现在治高血压,如果人心跳得厉害,气上冲得厉害,心脏病常有心跳跳得厉害,就是桂枝加量,茯苓加量就行。这桂枝我用过七八钱,一点问题都没有,不是像一般人说桂枝那样热啊,不是那样。这茯苓更是个平稳药了,茯苓这不寒不热的,它治心悸。所以我们对心血管病,心悸得厉害,用旁的药的时候,可以用桂枝茯苓这两个药。那如果现柴胡证呢,我认为柴胡合用这种桂枝茯苓,有用的机会。
       这个奔豚就这么一点,没有什么深意。第一个这个解释法,说这个病都是由于和临床这个治疗有关系,大夫用药给机体一个严重刺激造成惊发,而奔豚在这个基础上发病。它有这个意思,但也不一定,不过还是值得参考。你看我们说火攻,那肯定先是发惊恐;如果不是用火针,这个人也是有外感的样子,脉浮啊,恶寒啊,有汗出啊,同时有奔豚的这种症候,你还是可以用桂枝加桂啊,这也可以的,你不必真的拿火针扎完了有这种情况才用这个治。我说我用过就是这个情形,有一年老赵也是,他就是遇到这种病,这个人就是感冒、咳嗽,咳嗽就闹奔豚,我说你就给他吃桂枝加桂汤就行,他吃了就好了。后来又来一个奔豚,他吃了桂枝加桂汤可是不行,因为他不是这个证候,所以不行。
       所以奔豚的病很简单,可是这种病以什么情形出现,这个书说得还是蛮不够。这个书只说了挟水气上冲的苓桂枣甘汤,一个是在外感表不解而有奔豚病的,就是桂枝加桂汤;另外它怕你误于离开桂枝就不能治奔豚了,所以它有个奔豚汤,这个现柴胡证,它偏于有热,有往来寒热嘛,得用解热去降冲气的甘李根白皮来治,可见这里他是怕你误于某一个药就治奔豚、是奔豚特效药,事实上不是那样的,各各不一样。
       所以我们在临床上也是,它以什么证候发现,我们根据什么方剂来治疗就对了。但对于气上冲呢,我们经常用的,除桂枝外,如果伴水上冲那种,大概用吴茱萸的情况不少,另外半夏也是,不然怎么止呕呢。所以治往上冲逆这种情况,除了桂枝以外,治往上冲逆的药也挺多的,我想在临床上都有用的机会,咱们也不要死于这几个方剂之下,但这个对治疗奔豚在原则上可以说是够了。今天咱们讲到这儿了。