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景岳全书 卷之四十六圣集·外科钤(上)\外科钤(上)
总论治法(七)
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       疮疡之治,有宜泻者,有宜补者,有宜发散者,有宜调营解毒者,因证用药,各有所主。经曰:形气有余,病气有余,当泻不当补;形气不足,病气不足,当补不当泻。此其大纲也。故凡察病之法,若其脉见滑实洪数,而 肿痛甚,烦热痞结,内外俱壅者,方是大实之证。此其毒在脏腑,非用硝黄猛峻等剂,荡而逐之,则毒终不解。故不得不下,然非有真实滞者不可下,此下之不可轻用也。其有脉见微细,血气素弱,或肿而不溃,溃而不敛,或饮食不加,精神疲倦,或呕吐泄泻,手足常冷,脓水清稀,是皆大虚之候。此当全用温补,固无疑矣。然不独此也。即凡见脉无洪数,外无烦热,内无壅滞,而毒有可虑者,此虽非大虚之证,然察其但无实邪,盒饭托里养营,预顾元气。何也。盖恐困苦日久,或脓溃之后,不待损而自虚矣。及其危败,临期何能及哉。故丹溪云:痈疽因积毒在脏腑,宜先助胃壮气,以固其本。夫然则气血,凝结者自散,脓瘀已成者自溃,肌肉欲死者自生肌肉,已死者自腐肌肉,已溃者自敛。若独攻其疮,则脾胃一虚,七恶蜂起,其不死者幸矣,即此谓也。其有脉见紧数,发热憎寒,或头痛,或身痛,或四肢拘急无汗,是必时气之不正,外闭皮毛,风热壅盛而为痈肿,此表邪之宜散者也。如无表证,则不宜妄用发散,以致亡阳损卫。故仲景曰:疮家不可汗,此之谓也。其有营卫失调,气血留滞而偶生痈肿,但元气无损,饮食如常,脉无凶候,证无七恶,此其在腑不在脏,在表不在里。有热者清其热,有毒者解其毒,有滞者行其气,所当调营和卫而从平治者也。大都疮疡一证,得阳证而病气形气俱有余者轻,得阴证而形气病气俱不足者重。若正气不足而邪毒有余,补之不可,攻之又不可者危。若毒虽尽去,而脾肾已败,血气难复者,总皆不治之证。故临证者,当详察虚实,审邪正,辩表里,明权衡。尚举措略乖,必遗人大害。斯任非轻,不可苟也。
       王海藏《元戎》曰:若人气血壅盛,营卫充满,抑遏不行,腐化而为痈者,当泄之,以夺其盛热之气。若人饮食少思,精神衰弱,营卫短涩,寒搏而为痈者,当补之,以接其虚怯之气。
       丹溪亦曰:肿疡内外皆虚,宜以补接行散为主。
       东垣曰:疮疽之发,其受之有内外之别,治之有寒热之异。受之外者,法当托里以温剂。反用寒药,则使皮毛始受之邪引入骨髓。受之内者,法当疏利以寒剂。反用温药托里,则使骨髓之病上彻皮毛,表里通溃,共为一疮,助邪为毒,苦楚百倍,轻则危殆,重则死矣。
       《病机机要》云:内之外者,其脉沉实,发热烦躁,外无 赤痛,深于内其邪气深,故宜疏通脏腑以绝其源。外之内者,其脉浮数, 肿在外,形证外显,恐邪气极而内行,故先宜托里也。内外之中者,外无 恶之气,内亦脏腑宣通,知其在经,当和营卫也。用此三法之后,虽未即瘥,必无变证,亦可使邪气峻减,而易愈。故治疮大要,须明此托里、疏通、和营卫之三法。
       陈良甫曰:诸痛痒疮疡,皆属心火。前辈云痈疽多生于丹石房劳之人。凡人年四十以上,宜先用内托散,次用五香连翘汤,更以骑竹马法,或隔蒜并明灸足三里,以发泄其毒。盖邪之所凑,其气必虚;留而不去,其病乃实。故痈疽未溃,则一毫热药断不可用。痈疽已溃,脏腑既亏,一毫冷药亦不可用。犹忌敷贴之药,闭其毫孔。若热渴便闭,脉沉实洪数者,宜用大黄等药,以泄其毒,后以国老膏、万金散、黄矾丸、远志酒之类,选而用之。
       立斋曰:按前证,若热毒蕴于内,大便秘结,元气无亏者,宜用大黄等药泄其热毒。若阴虚阳凑,精虚气怯,脾胃虚弱者,宜用甘温之剂,培其本源。若疮不 肿,不作脓者,虽其未溃,仍须温补。若疮已溃,而肿不退,痛不止者,仍宜清凉之剂治之。若病急而元气实者,先治其标。病缓而元气虚者,先治其本。或病急而元气更虚者,必先治本而兼以治标。
       大抵肿高 痛,脓水稠粘者,元气未损也,治之则易。漫肿微痛,脓水清稀者,元气虚弱也,治之则难。不肿不痛,或漫肿色黯,不溃者,发于阴也,元气虚甚,理所不治。若肿高痛者,先用仙方活命饮,后用托里消毒散。漫肿微痛者,宜托里散;如不应,加姜、桂。若脓出而反痛,气血虚也,八珍汤。不作脓,不腐溃,阳气虚也,四君加归、 、肉桂。不生肌,不收敛,脾气虚也,十全大补加姜、桂。晡热内热,阴血虚也,四物加参、术。欲呕作呕,胃气虚也,六君加炮姜。自汗盗汗,五脏虚也,六味丸加五味子。食少体倦,脾气虚也,补中益气加茯苓半夏。喘促咳嗽,脾肺虚也,前汤加麦冬、五味。欲呕少食,脾胃虚也,人参理中汤。腹痛泄泻,脾胃虚寒也,附子理中汤。小腹痞,足胫肿,脾肾虚弱也,十全大补加山萸、山药肉桂。泄泻足冷,脾肾虚寒也,前药加桂、附。热渴淋闭,肾虚阴火也,加减八味丸。喘嗽淋闭,肺肾虚火也,补中益气汤加减八味丸。凡此变证,皆因元气亏损,失于预补所致。又曰:凡疮疡用药,当审其经络受证,标本虚实,以治之。不可泥于热毒内攻,专用寒凉克伐之剂,亏损脾胃气血,多致有误。且以虚弱之人,用峻利之药,则药力未到,胃气先伤,虚虚之祸,有所不免。故凡元气不足者,既治其初患,更当内用参 归术温补脾胃,外用桑枝葱熨接补阳气,使自消散。又曰,凡痈疽肿痛,初生便觉脉沉细而烦闷,脏腑弱而皮寒,邪毒猛暴,恍惚不宁,外证深沉者,亦当即用托里散及温热之剂,以从治之。又曰:前证若发热烦渴,大便秘结者,由邪蓄于内,宜内疏黄连汤,以泄内毒。若头痛拘急,发热恶寒者,由邪客于外,宜人参败毒散,以散表邪。若肿痛 赤,发热作渴,此毒气凝于肉里,宜仙方活命饮,解散其毒。若食少体倦,发热恶寒,此中气虚弱,宜六君子汤,以补脾胃。又曰:大抵证有本末,治有权宜。治其主,则末病自退。用其权,则不拘于时。
       泥于守常,必致病势危甚。况杂用攻剂,动损各经乎。罗谦甫云:守常者众人之见,知变者智者之事。知常而不知变,因细事而取败者多矣。
       凡痈疽,实证不可温补,虚证不可凉泄,此大法也。观前条陈良甫曰:凡疮疡未溃,一毫热药断不可用。痈疽已溃,脏腑已亏,一毫冷药亦不可用。又立斋云,若肿 痛甚,烦躁脉大,寒热往来,大便秘结,小便涩痛,心神愦闷,皆邪热之证。凡辛热之剂,不但肿疡不可用,虽溃疡亦不可用也。此固然矣。然二公已道其半,犹未尽也。余读之曰,凡痈疽阴盛阳衰者,但见体虚脉弱,阳气无权等证,则凡苦寒之剂,非为溃疡不可用,即肿疡亦不可用也。又若阴邪凝结之毒,非用温热,何以营运。而陈氏谓肿疡不可用热药,恐不可以概言也。