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名老中医余瀛鳌经验集 医论医话
四、活法巧治
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       尝读清代医家俞震《古今医案按·原序》谓:“孟子言‘梓匠轮舆,能与人规矩,不能使人巧’。
       巧者何?变通之谓也。巧固不能使人,其实不出规矩,人可即规矩以求巧。……病不依规矩以为患,医第循规矩以为治,常者生焉,变者死矣!转恨医之法未备也。不知法岂能备?要在乎用法之巧耳。……闻之名医能审一病之变与数病之变,而曲折以赴之。操纵于规矩之中,神明于规矩之外,靡不随手而应。始信法有尽而用法之巧无尽之也。”这段名言,对医者诊治病证有很大的启发。清·赵濂《医门补要·自序》亦谓:“……法贵乎活,治贵乎巧……”这是因为通常医者治病,大多熟悉常法,但欲更好地提高效应,尤当辨证精审,须识变法,掌握巧治,才能逐渐达到“操纵于规矩之中,神明于规矩之外”的境界。如果仅仅满足于习用方药,则常常不免酿致误弊。兹举数例古代名医在辨证治疗中识变、巧治的验案,以为临床者鉴。
       (一)温疫脐下按痛“汪石山治一人,年弱冠,房劳后,忽洒洒恶寒,自汗发热,头、背、胃脘皆痛;唇赤舌强,呕吐,眼胞青色。医投补中益气,午后谵语恶热,小便长。初日脉皆细弱而数,次日脉即浮弦而数。医以手按脐下痛,议欲下之。遣书来问。汪曰:此疫也。疫而兼感,内伤重、外感轻耳!脐下痛者,肾水亏也。若用利药,是杀之也。古人云:疫有补、有降、有散,兹宜合补、降二法,用清暑益气汤(《脾胃论》方)除苍术泽泻、五味,加生地、黄芩石膏,服十余贴而安。”(明·江《名医类案》卷一“温疫”)按:温疫而有脐下按痛,通常易被认为是实证而用下法。但因患者的明显诱因是在“房劳”后,脐下虽痛而无其他阳明腑实见症,况有恶热、小便长等表证未除之征。故汪氏据证分析,指出患者内伤重于外感。而“脐下痛”的辨证,当分虚实以确治法。此证结合溯因辨析,断为“肾水亏”,可谓独具慧眼。然温疫有肾水亏者,又不宜用群队滋腻、补肾之品,故以李杲清暑益气汤加减。重在清热生津、益气阴,其中生地有明显清热、滋肾效能。
       (二)肾虚头痛“黄锦盛,头左大痛,医以为偏头风,凡疏风清火之药,服之其疼愈盛。观其脉盛筋强,纵欲必多,以至水因下竭而火愈上炽,宜养肝以熄风,滋阴以潜阳。仿济阴、复脉之例,参入(喻)嘉言畜鱼置介之法。予何首乌阿胶、胡麻、麦冬白芍菊花桑叶牡蛎、龟板,药下其痛立止。
       惟其房劳不节,加以服药不坚,宜其愈而复发也。凡阴虚头痛之证,法当准此。”(清·谢星焕《得心集医案》卷一)按:此案以偏头痛为突出主证,他医用疏风清火之剂,属于习用常法。但服之愈甚。谢氏抓住患者“纵欲”之内因,断为肝肾阴虚,其治揉合诸法,重在“养肝以熄风,滋阴以潜阳”。证治投契,故获捷效。
       须予说明的是,肾虚头痛,其临床表现亦殊不一致。如明·李中梓诊“少宰蒋恬庵,头痛如破,昏重不宁,风药、血药、痰药久治无功,……(脉)尺微寸滑”(见《医宗必读》卷八)。李氏诊为“肾虚水泛为痰”,予地黄12克,山药、丹皮、泽泻各3克,茯苓10克,沉香26克,日服4剂,两天后,头痛减去十之六七,“更以七味丸人参汤送,五日其病若失”。此案前医以风药、血药、痰药治疗,均属世医治头痛习用常法,因未能精审得病之由,李氏据脉析证,基本上以六味地黄丸或七味都气丸加减取效。由此可见,对于一些因证不易审辨的患者,重视脉理的分析尤关紧要。
       (三)痢疾用补“淮安郡候许同生令媛,痢疾腹痛,脉微而软。余(李中梓自称)曰:此气虚不能运化精微,其窘迫后重者乃下陷耳。用升阳散火汤一剂,继用补中益气汤十剂而愈。”(《医宗必读》卷七)“吾邑陆炳文,本富家子,年三十岁。时七月间患血痢,日夜百余度,肚腹疼痛。医悉用芩、连、阿胶、粟壳之剂,皆不效。其病反剧,家人惊怖。邀老医刘宗序脉之,曰:脾胃受伤,若用寒凉,病安得愈。投以四君子汤加干姜附子,其夕病减半,旬日而愈。或问其故。刘曰:病者夏月食冰水、瓜果太多,致令脾家伤冷,血不得于四肢百脉,渗入肠胃间而下。吾所用附子干姜,补中有散,其所伤冷毒,故得愈也。王汝言《(明医)杂著》有云:芩、连、芍药,为痢疾必用之,岂其然乎!”(明·俞弁《续药说》卷六“脾胃伤冷”)按:痢疾治法,率多选用芩、连、木香、芍药、白头翁马齿苋葛根秦皮等药,此属常法。然又不能遇痢即予套用,当须细辨酌治。李中梓经治案,脉微而软,证由气虚下陷。初用升阳散火汤,后用补中益气汤。此二方本非用于治痢,以其脾虚气陷,抑遏阳气于脾土,故用之。刘宗序所治血痢案,因伤于冷毒所致,更不宜用芩、连等寒凉之品。遂以四君加姜、附,温中兼散,使“日夜百余度”之重症血痢得以治痊。
       (四)心脾痛胁痛“江南(即江)治一妇,患心脾痛,弱甚。医以沉香木香磨服之,其痛益增;且心前横痛,又兼小腹痛甚。其夫灼艾灸之,痛亦不减。江以桃仁承气汤去芒硝投之,一服而愈。”“虞恒德治一人,年四十余。因骑马跌仆,次年,左胁胀痛。医与小柴胡加草龙胆青皮等药不效。诊其脉左手寸尺皆弦数而涩,关脉芤而急数,右三部唯数而虚。虞曰:明是死血证……用抵当丸一剂,下黑血二升许,后以四物汤加减调理而安。”(以上二案均见《名医类案》卷六)按:心脾痛主要指胃痛(或泛指上腹痛),胃痛在临床多用疏肝行气、温胃和中等法。此案之所以用桃仁承气汤去芒硝者,以其用行气药和温灸法,治不对证,而更兼“小腹痛甚”,是为蓄血之征,故用之。此法与通常所见心脾痛治法不同,主症虽为心脾痛,而治疗的着眼点则在“小腹痛甚”。疏方又与一般实证心脾痛有别。案2“胁痛”,当从脉诊中悟其治法。特别是左手脉有涩芤之象,主失血、血少;断其为死血者,以其有跌仆伤损史。故不宜以一般胁痛所常用的柴胡青皮等疏肝利气之品与治。按抵当丸原治下焦蓄血证,虞恒德借以疗胁下死血。鉴于患者脉现芤象,明示失血之征。故于下瘀血后改用四物汤加减以养血柔肝。治法标本兼顾,层次井然。
       (五)肝病胁痛“余尝治钮村学博德厘之室人,肝痛脉虚,得食稍缓。用北沙参石斛、归须、白芍木瓜甘草、云苓、鳖血炒柴胡、橘红,二剂,痛止后,用逍遥散加参、归、石斛木瓜调理而愈。”(《冷庐医话》卷三“肝病”)按:不少医生遇肝病、胁痛患者,辄喜用疏肝利气之品。我在青壮年时期治肝炎胁痛也常用柴胡疏肝汤加减,有时服药一二剂,疼痛即可有所缓解。但有些患者初服有效,嗣后复发,甚至胁痛愈甚。初不甚悟其谛理,后经业师秦伯未先生指点,加之阅历之增长,才对肝病的治法有较深刻的领会。我十分赞赏陆定圃有关肝病用药的见解。他说:“盖此证初起即宜用高鼓峰滋水清肝饮、魏玉璜一贯煎之类稍加疏肝之味,如鳖血炒柴胡、四制香附之类。俾肾水涵濡肝木,肝气得舒,肝火渐熄而痛自平。若专用疏泄则肝阴愈耗,病安得痊?”(见《冷庐医话》卷三》是故肝病而肝区疼痛者,不宜浪用香附青皮、枳壳、豆蔻,亦不宜施以大剂龙胆草苦寒泻肝之品。
       (六)潮热咳血缘于表热内陷“徐晓窗,年逾五十,形伟体强,忽患潮热咳血,楚南诸医,咸称血因火动,迭进寒凉,渐至胸紧头痛,不能自支,于是检囊归家,坐以待毙!延医数手,无非养阴清火;迨至饮食愈减,咳红日促。余(谢星焕自称)按脉象,紧数之至。且病经数月而形神未衰,声音犹重;肌肤虽热而厚衣不除,久病面色苍黑,额痛时如锥刺。内外谛审,并无内伤确据,一派外感阴证。伏思表邪入阴,扰乱营血,必当提出阳分,庶几营内可安。乃以参苏饮除半夏,加入止嗽散与服二剂,助以热粥,始得微汗;似觉头疼稍减,潮热颇息。以后加减出入不越二方,或增金钗、麦冬;或参泻白散。调理一月,药仅十服,沉疴竟起……”(《得心集医案》卷一)按:潮热咳血,多被看作是阴虚内热,并每以滋阴清肺为治疗大法。此案前经数医悉用寒凉,经谢氏详审辨证,确认并非内伤之证。案中标示患者脉象紧数,虽热而厚衣不除,兼有头痛等证,是为表热未除,热邪陷于营阴而致潮热咳血。与平素多见之阴虚潮热、血因火动者迥异。
       (七)盗汗因于肝胆有火“壬申状元泰涧泉,三年盗汗,每寤衣被俱湿;饮食起居如常,经数十医不效。时余(指清·吴篁池)在都,因来就视。余诊之,六脉如丝,却悠扬无病,惟肝脉中取弦实。余曰:公之脉,六阴脉也。脉无他异,惟左关弦耳,此肝胆有火。……用小柴胡汤加当归、生地、丹皮、经霜桑叶,不数剂而痊。”(清·沈源《奇证汇》卷六)按:盗汗多属阴虚。此案经数十医治疗不效,案中虽未备述,恐亦不越滋阴、敛汗等治法。
       此案有两点须予注意:其一,盗汗的程度是“衣被俱湿”,汗出量较通常久病盗汗者为多;其二,脉现弦实(特别是肝脉),这与阴虚盗汗所常见的细数脉有较明显的区别。
       (八)“督脉失权”所致之五更泻“吴乐伦乃室,年近四旬。素患小产,每大便必在五更。服尽归脾、四神、理中之药,屡孕屡堕,大便仍在五更。诸医连进四神丸,不仅解未能移,并且沉困更甚。商治于余(谢星焕自称)。
       诊毕,乐兄问曰:控荆虚不受补,将如之何?余曰:此乃八脉失调,尾闾不禁,病在奇经。……诸医丛事脏腑肠胃,药与病全无相涉,尝读《内经·骨空论》曰:督脉者,起于少腹以下骨中央,女子入系廷孔。又曰:其络循阴器,合篡间,绕篡后,别绕臀。由是观之,督脉原司前后二阴。尊阃督脉失权,不司约束,故前堕胎而后晨泻也。又:冲为血海,任主胞治。治之之法,‘惟有斑龙顶上珠(斑龙为鹿之代称,斑龙顶上珠即鹿茸),能补玉堂关下穴’。但久病肠滑,恐难以尽其神化,当遵‘下焦有病人难会,须用(禹)余粮赤石脂’,如斯处治,丝毫无爽。五更之泄,今已移矣;十月之胎,今已保矣。……《内经》一书,可不读乎!”(《得心集医案》卷五)按:五更泄泻,多属命火式微或脾肾两虚之病理,故世医多以四神、附子理中辈加减与治。
       此案以上法数治不效,且有“屡孕屡堕”之候。谢氏认为“乃八脉失调,尾闾不禁,病在奇经”,与一般所见之五更泻病理有异。立方用鹿茸以峻补奇经及脾肾;因患者久病肠滑,须加用赤石脂禹余粮。经治后,泄泻获痊,胎孕得保。综观此案,其论病及施治方药,颇能增长医者之见闻;对今人之泥学古方者,也有一定的启悟。
       (九)肠风因于内伤寒凉太过“周慎斋治一人,患肠风。血大下不止,头晕倒地,三四年不愈,皆曰不可治。周诊脉左手沉细,右手豁大。此因内伤寒凉太过,致阳不鼓,故右脉沉细,血不归络;火浮于中,故尺脉豁大。用补中益气汤十贴;再用荆芥四两,川乌一两,醋面糊丸,空心服,愈。”(俞震《古今医案按选》)按:肠风多因外风入客或内风下乘所致。其治疗常法,外风宜槐角丸(《寿世保元》方)、脏连丸(《外科正宗》方)、柏叶汤(《寿世保元》方);内风为主多宜用胃风汤(《和剂局方》方)加减。
       此案“因内伤寒凉太过”,故不宜再施凉血、祛风、清肠之味,方用补中益气汤为主,这是肠风病证的一种特殊治法,后以荆芥川乌制丸(即“乌荆丸”)治之而愈。乌荆丸与脏连丸为寒热霄壤对恃之方,以其恰合病机,故获神效。
       (十)淋证由于败精留塞所致“杭州赵芸阁……其戚有为医误治,服利湿药以致危殆者二人,皆赵拯治获痊。其一患淋证,小便涩痛异常,服五苓、八正等益剧。赵询知小便浓浊,曰败精留塞隧道,非湿热也。用虎杖散入两头尖、韭根等与之,小便得通而愈……”(《冷庐医话》卷三)按:由于淋证多属下焦湿热,用五苓散、八正散早被视为常法。但此案病理属“败精留塞隧道”,方用《证治准绳》虎杖散(即单味“虎杖”)加两头尖、韭根等以泄浊通闭,在治法上可谓异军突起。