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名老中医余瀛鳌经验集 学术精华
四、方剂研究
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       (一)汉晋以前方剂概览《黄帝内经》是奠定中医学理论基础的第一部古典医著。所谓“《内经》十三方”,药味都比较少,其中较著名的有:治疗“胃不和则卧不安”的半夏秫米汤(见《灵枢·邪客》),治疗狂证善怒的生铁落饮(见《素问·病能论》)和治疗血枯经闭的四乌骨一茹丸(见《素问·腹中论》),这些方剂的药物都没有超过四味的。当然,《内经》给我们留下的方剂太少,难以进行方剂学方面深入的研究。我们再看1973年湖南长沙马王堆三号汉墓出土的帛书(墓葬年代为公元前168年,著作年代约在春秋战国至西汉以前)中,有一部医方著作《五十二病方》,共收选270余方,绝大多数是三味以下的治疗方剂,但也有多至七味的。
       东汉张仲景在方剂学上的贡献是非常突出的。他“勤求古训,博采众方”,所著《伤寒杂病论》(《伤寒论》、《金匮要略》的合称)记述了近300首治疗方剂。张仲景所说的“众方”,是指汉以前治病的效方,包括他本人在临床医疗中的自拟方。由于“博采”的来源已难以详考,故凡见于《伤寒杂病论》的方剂,后世均称之为“仲景方”,被认为是“众方之祖”,或称之为“经方”。这些方剂一般具有药味少,配伍精炼,主治明确的特点。经过千百年临床实践检验,这份宝贵的方剂学为后世方剂的变化与发展,提供了广泛而坚实的基础。
       晋·葛洪《肘后备急方》所收选的多属于用以急救治疗、或针对常见多发病所用的单方验方。选方摘自他本人所编撰的《玉函方》,重点反映了晋代以前民间疗法的成就,其中的方剂绝大多数都是药味较少,符合简、便、验、廉原则的。
       (二)唐以后的制方变化和发展初唐时期,孙思邈著《千金要方》及《千金翼方》,较系统地总结和反映了唐代以前的医学成就,嗣后王焘编写《外台秘要》,内容广博丰富。全书共分1104门。孙、王所撰无论在阐述各科病证治法、或治疗方药等方面,均较前有了很大的发展。这些著作搜罗方剂的范围甚广,方剂的种类很多。现将《千金要方》予以剖析,在全书25卷中,孙思邈收集了相当一部分组织庞大的方剂,其中30味药以上的方剂竟达32首之多;而药味最多的是芫花散(见《千金要方》卷十一),共64味,而如此众多药味的方剂,实不见于唐以前的任何医学著作。这反映了当时方剂学的一个显著变化,也就是说有些临床医生已经摆脱尊奉经方的框框,根据具体病情,不拘药味多少地创制新方。
       公元10世纪末,王怀隐等人集体编写了《太平圣惠方》,此书在征集民间效方的基础上汲取了北宋以前多种医学方书内容编成,是临床医学的一次重要总结,选方达16846首,其中药味较多的大方亦占一定的比重。之后较有影响的方书如《太平惠民和剂局方》(以下简称《和剂局方》)、《圣济总录》、《普济本事方》、《宣明论方》、《济生方》等相继刊行问世,这些方书确实收选了大量效验卓著的治疗方剂,特别是《和剂局方》,宋、金、元时期采用者甚众,但由于此书所选方药每多辛燥香窜之品,用之不当,流弊颇多,故有些医家对《和剂局方》也有不少指责和批评。又从药味的多少来看,这几部方书的方剂组织大小兼备,而药味过于庞杂的方剂并不太多,总的情况是,为了适应临床的需要,在方剂学方面,《内经》提出大、小、缓、急、奇、偶、复这些名目,宋·成无己称之为“七方”。七类方剂从东汉张仲景起,到宋、金、元时期,在具体内容及其临床应用,已经有了引人注目的发展。
       (三)李杲制方用药述评就方剂学的制方而言,李杲在历代医家中占有重要的位置。他是一位学术经验极为丰富的名医,在长期医疗实践中,李杲不满足于前人的理论经验,专心致志、刻苦地学习;同时他善于学习,敢于面对现实,解决实际矛盾,因而在治法和方剂方面,取得了卓越的成就。
       1制方的思想渊源:李杲的老师张元素曾提出“古今异轨,古方新病,不相能也”(见《金史·张元素传》)的学术观点。也就是说随着历史的演变,生活环境和病证的变化,以及药物品种的不断增加,我们不能把现实所遇到的病证都用古方法治疗,治病的方药应根据具体证情有所变化与发展。李杲对老师的这个具有进步思想的见解甚表赞同,并在临床工作中加深体会。
       他本人在治法上的一个鲜明特点就是“不循故常”,即敢于突破,勇于创新。这种思想和他的老师是一脉相承的。
       2制方的特色:从制方的角度看,李杲创制的新方,切合病机,注重实效,方剂配伍严密,标本主次分明;并善于结合药物的气味阴阳、升降浮沉等性能以纠正病气之偏;论病、立方、用药熨贴周到,灵变而有巧思。由于李杲强调脾胃和多种病证发病的关系,在治疗上擅长“补土”,对一些表面上不属于脾胃的疾病,重视扶正祛邪、调整脾胃的功能,这是他制方结合流派的一大特点。
       李杲所创制的方剂,药用量一般较轻,药味一般较多,但“君臣佐使相制相用,条理井然”(《四库全书·总目提要》)。由于他在立方遣药方面有很深的造诣,其方剂组织法度森严,不论大小,均能切中病情,若合符节。
       3用药浅析:明代医学家王纶赞颂李杲制方用药“如韩信将兵,多多益善”(见《明医杂著》)。这是对李杲善于用药的高度评价,后世医家也大多有类似的看法。
       众所周知,药味众多,组织庞大的方剂,不是从李杲开始的。前面提到的《千金要方》有相当一部分组织庞大的方剂,但实际情况这些方剂的流传并不广。之所以不广,主要原因是缺乏实效。为什么缺乏实效?这牵涉到制方的问题。举例而言,《千金要方》卷四有一“桂心酒”方,共24味,主治“月经不通,结成症瘕”。方内有牡蒙、黄芩、乱发灰、灶突墨、庵艹闾子、虎杖根等。
       这些药合于一起,在性味、作用、配伍、主治等方面显得驳杂不纯,故虽载于《千金要方》这样的名著,后世方书罕见有引用者。所以一个方剂能否流传久远,最关键的是要经得起临床实践的检验。
       那么制方究竟是药味多一些好,还是少一些好呢?这要根据病证的实际情况。但有一个总的要求,方剂中药物的主治、辅治等功能应当是明确而切合病情。有的处方,方剂组织较大而药物配伍不当、或选药主治不明,就会严重影响疗效。故唐初许胤宗对此曾有一段精辟的论述,他指出:“夫病之于药,有正相当者,唯须单用一味,直攻彼病,药力既纯,病即立愈。今人不能别脉,莫识病源,以情臆度,多安药味,譬之于猎,未知兔所,多发人马,空地遮围,或冀一人偶然逢也。如此疗疾,不亦疏乎!”(见《旧唐书》卷191)这对一些胡乱开大方的医生是当头棒喝。
       正因为如此,方剂组织庞大而驳杂,药物主治不明,是制方时应力求避免的。已故名医蒲辅周认为:“立法贵严,制方要讲究配伍,药物有主辅之分,要体现抓主要矛盾,选方要准。”对于处方,蒲氏提出“用药要纯,最忌复杂,一方乱投一二味不相干之药,即难见功”(均见《蒲辅周医疗经验》),实为经验之谈。
       李杲在用药方面,十分强调“气味”。他认为:“凡药之所用,皆以气味为主,补泻在味,随时换气。气薄者为阳中之阴,气厚者为阳中之阳;味薄者为阴中之阳,味厚者为阴中之阴;辛甘淡中热者,为阳中之阳;辛甘淡中寒者,为阳中之阴;酸苦咸之寒者,为阴中之阴;酸苦咸之热者,为阴中之阳。夫辛甘淡酸苦咸,乃味之阴阳……;温凉寒热,乃气之阴阳……。气味生成,而阴阳造化之机存焉。一物之内,气味兼备;一药之中,理性具焉。主对治疗,由是而出。”(《脾胃论·君臣佐使论》)可见李杲对药物的气味阴阳有相当深刻的研究,而这种学术思想在一定程度上是受他老师张元素的影响。
       4从著述中进一步探讨李杲制方用药:李杲在方剂学方面的贡献,主要反映于他所撰的《内外伤辨惑论》、《脾胃论》和《兰室秘藏》三种著作中。《内外伤辨惑论》有46方(列目仅45方,另有生脉散一方,见于“暑伤胃气论”,未列目),《脾胃论》列62方,《兰室秘藏》共载281方,在这三部著作中,除有少数方剂重复外,见于李杲所著临床方书的方剂,约有320余首,其中绝大部分为李氏所自订,而以治疗脾胃病证为主的方剂占较大比重,创制其他病证的效方也很多。这些方剂的制订与运用,丰富了方剂学的具体内容,是对临床医学的一大贡献。
       《兰室秘藏》是李杲收选方剂最多的一部名著,包括多种病证的证治。在281方中,药味超过15味的方剂有54首之多,但也没有药味过多的方剂,最多的是救苦化坚汤,共27味。可见李杲制方的指导思想并不像后人所评述的那样,即所谓“多多益善”。他的一些代表性方剂,药味并不太多,但配伍和主治相当合拍,疗效是卓著的。拿补中益气汤(见《内外伤辨惑论》及《脾胃论》)来说,此方治脾胃内伤,中虚清阳下陷,并由此而产生的种种病证。李杲制补中益气汤,遵《内经》“劳者温之,损者益之”之义,颇能切合机宜。因为脾有喜甘恶苦、喜温恶寒、喜补恶攻、喜运恶滞、喜升恶降、喜燥恶湿的特性,而本方恰好是甘、温、补、运、升、燥相结合的方剂,制方涵义颇深。清·齐秉慧分析补中益气汤,认为:“此方之奇妙,妙在用升麻柴胡,杂于参、芪、归、术之中,以升提其至阳之气,不使其下陷于阴分之间;尤妙用陈皮、炙草二味于补中解纷,则补者不至呆补,而升者不至偏坠。”(见《齐有堂医案》)这对后世制方配伍很有启发。又如饮食内伤脾胃,李杲根据不同的病因,伤于何物,治法有所区别。他说:“寒热温凉,生硬柔软,所伤不一,难立定一法。只随所伤之物不同,各立治法,临时加减用之。其用药又当问病人从来禀气盛衰,所伤寒物、热物……如先食热物而不伤,继之以寒物,因后食致前食亦不消化而伤者,当问热食寒食孰多孰少,斟酌与药,无不当矣。喻为伤热物二分、寒物一分,则当用寒药二分、热药一分相合而与……”(《兰室秘藏·饮食劳倦门》)并指出伤于寒物,可选用半夏神曲干姜三棱、广术、巴豆等;伤于热物,可选用枳实白术青皮陈皮、麦蘖、黄连大黄等;有的还可以考虑用吐法。又如治疗便秘,当时有人选用《和剂局方》的一些方剂治疗,患者服药后获得暂时通利,但泻后复结。李杲指出:“食伤太阴,腹满而食不化,腹响,然不能大便者,以苦药泄之,如血燥而不能大便者,以桃仁、酒制大黄通之;风结燥而大便不行者,以麻子仁加大黄利之;如气涩而大便不通者,以郁李仁枳实、皂角仁润之。大抵治病,必究其源,不可一概用巴豆、牵牛之类下之,损其津液,燥结愈甚,复下复结……”(《兰室秘藏·大便结燥门》)可见李杲制方特别强调溯因辨证,其立方选药,寓奇巧于寻常,为后世学者开无穷之悟境。
       5在方剂学上的继承与发扬:李杲的老师张元素是一位师古而不泥于古、敢于突破创新的医家。所著《医学启源》,共61方;约有20余方引自前人的著作(包括仲景方、《外台秘要》、《和剂局方》、《宣明论方》、《本事方》等),其余为其自拟方。李杲的著作只引用了张氏著作中少数方剂(其中《医学启源》的当归润燥汤、李杲《兰室秘藏》将其改名为润肠汤),绝大多数为李杲个人所创制。须予说明的是,张元素的枳术丸方,不见于张氏原著,由李杲《脾胃论》、《内外伤辨惑论》予以录存,李氏并根据自己的临床体会,拟制了不少枳术丸的加味方(如橘皮枳术丸、半夏枳术丸、曲蘖枳术丸、木香干姜枳术丸等),从这里我们不难看出李杲是一位善于继承发扬的医家。
       须予指出的是,张元素的枳术丸方,渊源于张仲景,早在《金匮要略·水气病脉证并治》就有枳术汤。宋·宣和年间(1119~1125年)王贶《全生指迷方》卷三,亦载有枳术汤,主治“心下盘旋,欲吐不吐,由饮癖停留不散。”方用“白术四两、枳实(麸炒)二两,共为散,每服五钱,水二盏,煎至一盏,去渣,食前温服”。从用药、药用比例以及枳实的炮制法均与枳术丸相同。但同中有异的是,在配服方面,张元素“用荷叶裹烧饭为丸”,以升发胃气,提高疗效。
       还值得一提的是,金以前虽已有大量方书刊行于世,然而在方剂应用方面,很少有详细的加减法介绍,李杲强调随病制方,善于掌握四时用药加减,并对其自拟方如补中益气汤、调中益气汤、救苦化坚汤等方,详细列述加减用法,不仅便于人们掌握运用,对如何完整地介绍效方,也给后世树立了堪以效法的榜样。