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名老中医祝谌予经验集 名案评析
三、重症肌无力案
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       贾某某,女,12岁,学生。病历号C111355。
       患者于1969年6月因右眼突然难以睁开,经某医院确诊为重症肌无力(眼型),用新斯的明治愈。□不慎外感,双眼睑先后发皱、下垂,以午后为重,并伴有复视。1975年6月中旬再度受风,眼球活动受限,咀嚼无力,吞咽困难,甚或饮水发噎。虽服新斯的明等西药,效果不著,诸证渐次加重。1975年7月22日因发热伴呼吸困难,我院神经科诊断为重症肌无力(全身型)并发肌无力危象及肺部感染收住病房。经吸痰、给氧、抗感染等积极抢救,肌无力危象及肺部感染得以控制后,邀请中医会诊。
       现症:精神委靡,面容憔悴,两眼睑下垂无力抬起,眼隙如缝,复视,气短憋气,语声低微,咀嚼无力,颈项酸软,全身近似软瘫,不能下地行走,两手小鱼际肌肉轻度萎缩。舌淡,脉沉细。
       辨证立法:脾肾虚损,气血双亏,复感风邪而致痿弱。治拟补脾肾、益气血培其本,疏风活络顾其标,方宗补中益气汤加减。
       处方:生黄芪30克、台党参9克、全当归9克、升麻6克、柴胡9克、生白术9克、广陈皮9克、清半夏9克、云茯苓12克、炙甘草3克、川断9克、桑寄生15克。每日1剂,水煎服。同时嘱患者每日用生黄芪30克煎汤冲洗眼胞。服药1月后再诊:患者仍感无力,多汗,四肢远端厥冷,舌淡,苔白腻,脉濡软。此乃表阳不固,营卫失调之象。暂拟温脾肾、固表阳、和营卫法治之。
       处方:川桂枝12克、杭白芍12克、炙甘草9克、制附片9克、淡干姜45克、台党参15克、云茯苓12克、生白术9克、甘枸杞9克。每日1剂,洗药同前。
       以上方为主加减治疗1月,汗出逐渐减少,手足转温,余证同前,仍守培补脾肾原意。
       处方:生黄芪15克、台党参15克、生白术12克、云茯苓15克、全当归9克、杭白芍15克、川芎9克、熟地12克、制附片9克、川桂枝9克、仙灵脾9克、巴戟天9克、节菖蒲9克、炒远志9克、鸡血藤30克。每日1剂。
       住院期间患者病情日趋好转,身渐有力,可以随意下地活动,饮食正常,生活亦能自理。惟眼睑下垂、复视改善不太明显,遂于1975年12月下旬出院,后到中医科随诊治疗。
       处方:生黄芪30克、川桂枝9克、赤白芍各15克、制附片6克、淡干姜6克、仙灵脾15克、巴戟天15克、全当归9克、大熟地15克、甘枸杞12克、黄精15克、千年健15克、功劳叶15克。
       每日1剂,水煎服,洗药同前。
       上方为基础加减治疗三个月后,患者眼睑下垂、复视均有明显改善,自己能上百货大楼等处玩耍。原方加服疏风定痛丸,早晚各服1丸,以散风通络,攻补兼施。1976年7月,复视消失,眼睑上抬亦觉有力,基本恢复正常,西药新斯的明由出院时每日12片减至6片。乃停服疏风定痛丸,原汤药方改配丸药巩固疗效。
       处方:生黄芪90克、云茯苓60克、生白术30克、升麻15克、建神曲60克、生山楂90克、千年健60克、金狗脊60克、功劳叶60克、川断30克、菟丝子30克、女贞子30克、甘枸杞60克、巴戟天30克。诸药研末,制成蜜丸,每丸重约9克,早晚各服1丸。
       1978年3月随诊:患者证情稳定,略感面肌发紧,笑不自然。原方加地龙肉、乌梢蛇钩藤、白蒺藜等祛风通络之品,制成蜜丸续服。新斯的明减至每日3片。1978年12月,西药全部停用,诸症皆瘥。患者体壮身健,肌肤丰满,复学后功课优秀,体力活动一如常人。
       [评析]中医无重症肌无力的病名,从其证候特点来看,颇似痿证或瘫痪,然并非真正的痿证或瘫痪。痿证在《内经》中认为由“肺热叶焦”所致,“独取阳明”是其治疗大法。瘫痪前人亦多从风痰所中或气虚血瘀立论。祝氏认为,重症肌无力之病机多属脾肾虚损,气血不足。考《灵枢·本神篇》云:“脾气虚则四肢不用。”《灵枢·大惑论》云:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。精散则视歧,视歧见两物。”《诸病源候论·睢目候》亦云:“目是脏腑气血之精华,若血气虚,其皮缓纵,垂复于目,则不能开,此呼睢目。”重症肌无力病在肌肉,症在无力。盖脾为后天之本,气血生化之源,五脏六腑之精气皆赖其供养,四肢肌肉均为其主持;肾为先天之本,作强之官,藏精主骨。若脾肾不足,先后天俱虚,精气无以充养肌肉筋骨,则四肢痿软似瘫;不能上注瞳神则复视、斜视。故培补脾肾、益气养血、强筋壮骨实为本病治本之法。
       本案虽属脾肾亏损,然两次因风邪诱发,病程绵长,症状复杂。祝氏根据其虚实夹杂病情,治疗亦大体分三个步骤:初期温补脾肾,益气养血,扶正固本,恢复体力,治重在脾;中期加服疏风定痛丸散风通络,攻补兼施;后期仍以培补脾肾,强筋壮骨,治重在肾,然后改制丸药意在缓图。祝氏认为黄芪为治疗本病之要药。据《本草备要》记载,黄芪可“温分肉,实腠理”。《本草正义》亦云其“具春令升发之性,能直达人之肤表肌肉”。现代药理研究,黄芪。有强壮身体,加强全身肌张力和调整免疫功能的作用。本案外用黄芪煎汤冲洗眼胞,直达病所,内服黄芪补气升阳,充养肌肉,其效果更是相得益彰。